夏欢孚 胡鑫

面对日益严峻的人口老龄化问题及群众日益增加的优质医疗服务需求，通过对我市老年人口基本信息、医疗资源配置、就医情况分析 ，发现我市老年人卫生健康服务发展不充分，资源较为缺乏，供需不匹配，医保政策支持力度不够。建议加强对老年人卫生健康服务工作的支持、增加资源供给。

1.现状分析

1.1人口老龄化形势严峻

按户籍人口统计， 截至2019年底，全市60周岁以上老年人口有156.15万人，占总人口的18.76%，比上年同期增加5.01万人，增长3.2%。其中，65周岁以上老年人口有101.97万人，占老年人口总数的65.30%;70周岁以上老年人口有64.64万人，占老年人口总数的41.4%;80周岁以上的高龄老人有23.86万人，占老年人口总数的15.28%。全省60岁及以上老年人口1152.61万人，占总人口的22.87%，虽然我市在全省各市中老龄化程度最低，但也已经迈入中度老龄化社会，并且自2013年以来，老龄化程度不断加快，尤其是65岁以上老龄人口在2017年呈显著增长。

1.2老年医疗需求大

2018年，全市失能老人4.37萬人，半失能老人5.45万人，分别占老年人口的2.89%和3.61%。失能与失智老人是医养结合服务的主要对象。据统计，60 岁以上老年人的慢性病患病率是总口患病率的3.2倍，老年人的伤残率是总人口伤残率的3.6倍。老年人口消耗的医疗卫生资源是总人口平均消耗医疗卫生资源的1.9倍。另外根据2013年国家卫生服务调查，慢性病患病率为24.52%，且随着年龄增加显著上升，其中 80% 的慢性病患者需要康复治疗。

1.3老年人医疗资源配置不足、不均衡

截至2019 年，我市医疗机构康复床位有6652张，每千名老人康复床位4.56张，在全省处于中游水平。从分布上看，综合医院占42.03%，中医类医院占14.15%，其他医院占13.38%，基层医疗机构占30.43%。全市医疗机构的养老机构有14 家，开展养老服务的医疗卫生机构有15家。

1.4老年患者住院需要多

分析全市36家综合医院（含中医类）的数据，2017年以来，60岁以上患者门诊比例有下降趋势，60岁以上患者住院比例占三成以上，有近10家医院60岁以上住院患者占比大于50%以上。60岁以上患者住院时间比较长，住院患者中老年患者占比庞大，对住院医疗资源的需求高。肺部感染、2型糖尿病、脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺病伴急性加重、高血压、尿毒症7个病种的住院数排在前面，其中2型糖尿病、高血压、尿毒症等疾病可以在基层就诊。

2.存在问题

2.1基层医疗卫生机构服务能力不强

基层卫生人员数量不够、能力不足，2019年我市基层医疗床位5117张，虽然其中康复床位占39.38%，但基层床位使用率仅18.11%，基层医疗卫生机构的医护比不到0.7。硬件设施设备不健全，从业务用房面积看，随着基层医疗卫生机构服务项目的增加，用房面积只能满足发热门诊、门诊、中西医药房、检验检查、输液室、治疗室等基本医疗和预防接种、健康体检等公共卫生服务;从医疗设备配置看，基层普遍缺乏动态血压、动态心电图、CT、胃镜、血透等医疗设备，导致一些脑血管意外、消化道疾病、心律失常、外伤等老人医患的疾病，因没有所需的检查设备而无法确诊或进一步治疗，需上转至县市医院。

2.2医保政策引导作用不明显

基层医疗机构住院报销比例与上级医院差距不大，基层收费价格偏低，基层医疗机构的床位费、护理费等收费标准远低于二级以上医院同类项目，医疗服务项目少，降低了基层医疗服务效益。在医养结合机构医保支付政策支持上也还很欠缺。

2.3养老服务机构运营成本高，尤其是人才供给方面能力有限

养老服务机构人、财、物投入大，没有更多的资源培养专业的医疗人员，成长空间、机制等因素医养结合机构对医护专业人员吸引力不够，一定程度上阻碍了医养结合事业的发展。

2.4群众对优质医疗服务的需求日益提高

随着社会经济、群众生活水平和健康意识的不断提高，以及城市化发展，人口普遍在县城集聚，加之交通工具的更新，县级以上医院规模的扩张和住院便捷性，群众往往首选到县级及以上医院接受更优质的住院医疗服务。

3.对策

充分调动基层医疗机构的积极性，提高与社区养老机构的协同联动，高效发挥资源整合效应，不断提升老年人就医可及性，满足优质医疗服务需要。

3.1落实基层医疗机构功能定位

充分整合、发挥医共体资源优势，提升基层就诊率，引导基层医疗卫生机构开设老年康复、护理、安宁疗护等床位，提高医疗服务能力。

3.2多形式实现医养结合高效服务

一是探索推进“养中设医”模式。鼓励养老机构内部设置诊所、卫生所（室）、医务室、护理站，如温州天都养老项目有限公司护理楼及养老社区委托绿城养老服务集团运营管理，总计床位数达1714张;永嘉县社会福利中心与绿康医养集团签约合作，采取公建民营的形式，将该中心585张养老床位打包委托给绿康医养集团运营;龙湾亲和雅园与温州市中医院合作，采取“民办公助”模式，设立医疗机构，为入住老人提供医疗服务;文成县黄坦镇日月星养老院、乐清市皇景养老服务中心、苍南县金乡镇鑫福养老院等民办、公建民营养老机构均通过内设医务室、护理站等方式开展医养结合服务。二是探索推进“医中有养”模式。具备法人资格的医疗机构申请设立养老机构的，依法在登记机关变更服务范围、经营范围或主要职责，不需另行设立新的法人，不需另行法人登记。医疗机构设立养老机构符合条件的，与其他养老机构享受同等的建设补贴、运营补贴及优惠扶持政策。如瑞安市场桥卫生院由民资投资400多万元，成立养老护理院;温州慈宁医院投资2000多万元，设立养老护理中心;龙湾人民医院采取养老护理外包方式，由温州本地专业养老机构红景天承担养老护理工作。三是探索推进“医养签约”服务。按照方便就近、互惠互利的原则，鼓励养老机构与周边医疗卫生机构开展多种形式的签约合作，双方签订合作协议，明确合作内容、方式、费用和双方责任。医疗机构医生、护士定期到养老服务机构为老人开展医疗服务。四是探索推进“嵌入式”服务模式。医疗卫生机构为养老机构提供嵌入式医疗卫生服务，如瑞安市马屿卫生院派医务人员持续进驻养老机构提供医疗服务。

3.3加强“三医联动”改革

一是调整完善基层医疗机构、医养结合机构住院医保支持政策。加大对开设住院服务的基层医疗卫生机构的医保总额，进一步拉开与省市县级医院住院报销比例，合理设置符合基层住院特点的医保费用支付方式，对符合规定的下转的住院患者可以连续计算医保起付线。针对康复、护理床位按床日支付的，每日应不少于300元。针对长期护理（照护）、安宁疗护等床位不列入平均住院日统计指标。二是合理调整提高基层医疗服务项目价格。在开展医疗服务项目价格调整时，要同步调整基层医疗机构的医疗服务项目，尤其是康复、居家医疗等适宜在基层开展的医疗服务项目要提高价格标准，引导和鼓励基层开展住院和居家医疗服务。

3.4争取财政支持和经费投入

联合民政部门，争取对开展医养结合服务的基层医疗卫生机构的财政资金投入，加大机构设施建设、人员培训、奖励激励等补助。对符合资质条件并设置老年康复、护理、安宁疗护床位的基层医疗卫生机构，按核定床位数给与一定的财政补助，并按实际开放床位情况每月给予一定金额的财政运行补助。

3.5加强基层卫生人员队伍建设

在医共体建设框架下，采取多种举措强化基层卫生人员队伍。医共体总院派驻一批。根据基层机构的住院服务功能定位，可针对性的长期派驻医共体专科医师和护理人员作为病区管理者，指导带动基层病区规范服务、拓宽病种范围、提高服务能力。医共体统一招聘一批。招聘具体一定临床工作经历或者专科能力的卫生人员，通过在总院短期轮训后有计划的安排到基层住院病区工作。在岗培训提升一批。择优遴选出一批基层医务人员，根据本单位住院岗位需求，赴上级医院相关科室進修，快速提高其实践操作等能力;对于不能外出进修的基层医务人员，可通过持续开展集中短期培训，提高其常见病、慢性病、老年病等专科服务能力。定向培训一批。针对目前已进入实习或规培阶段的定向生，应尽早明确其未来的工作岗位，根据岗位需求合理安排其实习或规培的学习内容，力争上岗后就能参与临床工作。

3.6强化基层住院服务能力绩效考核

医共体管委会要将基层机构住院服务能力提升情况纳入医共体建设成效的重点评价指标，评价结果与医共体绩效工资总额、医保支付、资源配置及领导班子奖惩等挂钩;医共体要将基层分院应当承担的住院服务、开展的诊疗项目、技术服务种类等完成情况以及慢性病的基层就诊率等内容纳入医共体内部绩效考核内容，考核结果与基层分院医共体绩效工资总额、医保支付总额、医院配置及领导班子奖惩等挂钩;基层医疗卫生机构要进一步优化服务环境、健全科室设置、规范开展门急诊和住院服务，强化医疗质量安全核心制度管理，切实推动基层医疗卫生机构向功能合理、规模适度、服务规范、健康运行方向发展。

参考文献：

[1]温州市2018年老龄事业统计公报

[2]浙江省2019年老年人口和老龄事业统计公报

[3]浙江省省级综合性三甲医院老年医疗资源配置优化研究

[4]上海市社区康复资源分析  2020年12月第26卷第 12 期 中国康复理论与实践