张小妹

摘要：医院获得性肺炎（HAP）通常定义为入院后48小时或更长时间发生的肺炎，它仍然是与卫生保健相关的发病率和死亡率的重要原因，在普通住院人群中，每千人入院的比率为5到10。重症监护病房的患者似乎处于特殊风险中，在这种情况下，肺炎是医院获得性感染的最常见原因。因为HAP导致的医疗疗程更长，病情发展更复杂等，所以如何减少和预防HAP的发生，是临床治疗和护理过程中十分重要的问题。

关键词：ICU;获得性肺炎;临床护理;综述;

一、引言

重症监护病房中超过90%的肺炎发作发生在插管和机械通气的患者中;因此，呼吸机相关性肺炎（VAP）代表ICU中发生的非常重要的HAP子集[1]。VAP被定义为在气管插管后48至72小时内发生的肺炎，据认为会影响接受机械通气48小时以上的10%至20%的患者。气管插管可能通过促进呼吸道内潜在细菌病原体的生长而增加发生肺炎的风险。如果患者病情更大，年龄较大，曾经接受过手术或因神经系统和/或心血管功能衰竭而入院，则更有可能发生VAP。HAP发作会对重症患者产生不利影响。据估计，由VAP发作引起的死亡率（与严重的基础疾病相对）为4%至13%。此外，随着VAP的发展，ICU和住院时间会大大延长，据估计相关费用会提高5-18万不等[2]。

二、常见的发病因素

2.1 吸入性因素：ICU中病人处于昏迷状态下时常因为口咽部分泌物吸入到肺之后引发肺炎。

2.2 吸烟：病人长期吸烟史会导致呼吸道粘膜的损害，并且烟中的一些成分会刺激腺体分泌增加，抑制了纤毛的活动，肺内巨噬细胞的作用大大降低，这会导致抗感染能力下降，病人咳嗽咳痰的能力变差，痰液潴留之后也会引起肺部感染更容易发生[3]。

2.3 抗生素、皮质类激素的滥用：目前临床上有一些广谱抗生素的滥用导致了正常拮抗菌群的紊乱，维生素的代谢收到干扰。机体也因此更容易发生真菌感染和耐药菌感染。皮质类激素的大量使用也会导致机体免疫力的下降，在ICU这样的环境中就更加容易受到致病菌的侵袭而发生肺部感染[4]。

2.4 人工气道与机械通气：经统计，超过90%的ICU内获得性肺炎发生在气管插管和机械通气的患者中。带有气管切开或者是有机械通气的患者，常由于口咽部的分泌物吸入和污染性气雾溶液的吸入;护理更换管道时上段气管套管内的痰液流回肺内;气管切开后机体本身屏障作用消失和局部创伤等原因使得细菌等致病菌侵袭更加容易，HAP更易发生[5]。

2.5 合并胸腹部创伤：合并胸腹部创伤时，病人可能会因为疼痛的关系，胸廓的大幅度活动和咳嗽等都受到了限制，这不利于患者痰液的排出，容易使得患者在原先肺功能受损的基础上发生肺部感染。

三、预防和护理措施

3.1 加强ICU病房的管理：对于ICU病房的管理的增加可以有效降低ICU的细菌覆盖度。按照要求，ICU病房内清洁区、半清洁区和污染区需要明确划分，维持ICU病房内合适的温度，并且保持开窗通风。每天都需要使用循环风紫外线消毒机进行消毒，对于ICU内的医疗废物，需要及时的清理。每个月还需要对ICU内的医护人员、物体表面做一次细菌培养，严格把控好ICU内的细菌密度。

3.2 强化医护人员院内感染的相关知识和预防意识：有研究表明，将院内感染等理论考核纳入绩效考核有利于ICU的管理，保持ICU内的良好运转[7]。加强无菌操作的意识的培养，在平日的操作中保持良好的操作习惯，注意手卫生，能够有效的预防交叉感染。

3.3 加强气道护理：对于气管切开和气管插管的患者，在吸痰的时候严格控制无菌，可以固定使用一次性的吸痰管，气道濕化液和吸痰液应该每日更换，并且在不用部位使用时应该区分开。注意吸痰操作时插管不适宜太深，时间通常为15s左右，操作时先吸声门下，气囊上的分泌物，避免分泌物误吸进入下呼吸道从而引起肺部感染。

3.4 加强基础护理：重症患者需要每小时翻身一次，对于昏迷的患者可以采用体位排痰等方法促进患者的痰液排出。但是昏迷患者体位排痰时需要注意患者基础生命体征的变化。如果患者能适应半坐卧位甚至是卧位和站位，尽量让患者保持较高的体位，可以有效的激活患者的呼吸肌，促进痰液的排出。对于痰液比较粘稠的患者或者是咳嗽力度差的患者，需要为患者扣拍来促进痰液的排出，扣拍时手掌呈杯状，方向是从小往上，从外侧向内侧，能配合咳嗽的患者鼓励患者咳嗽。

四、结果

综上所述，对于ICU内的患者，尤其是高龄、气管切开、气管插管等患者，整个护理过程需要严格把控，不仅需要对患者平日使用的介入性的器械定时消毒，还需要及时评估APACHE II评分，根据评分按需分配护理资源，严格预防HAP的发生。对于护理人员自身，也需要提升自己的专业素质，在ICU病房护理操作中严格执行应有的无菌操作，防止交叉感染的发生。

在ICU甚至是医院的普通病房内，我们都需要认识到，HAP是可能发生到每一个病人上的。一旦发生HAP，对于病人整个恢复的过程将会变得更加艰难，治疗过程会变得更加复杂。所以医院内防治HAP的发生，不仅仅是需要护理人员的参与，更需要与卫生清洁人员、临床医生等保持良好的沟通，随时根据病人的状态调整治疗方案，降低病人的医疗花费，提高医院的轮转效率。

五、讨论

在现有的研究中，对于非机械通气患者，有关HAP抗生素治疗的适当时间的数据不足。该人群与VAP人群之间的特征差异很大，值得进一步研究。但是，即使对于VAP患者，也很少有评估旨在限制不必要的抗生素治疗的策略的随机对照试验。在这些研究中，肺炎的定义存在重大差异，可以说有必要进一步标准化。历史上定义的ICU获得性肺炎发作（使用临床，影像学和微生物学标准）与较新的监测定义（即新的疾病控制与预防中心（CDC）呼吸机相关事件分类）之间的关系似乎需要进一步探索。目前，这些新定义的病症的临床实用性尚未得到证实，临床上的治疗方式的选择也需要更多的研究。在不断地研究过程中，治疗方式才得以更新，护理方法也可以随着临床治疗的更新而发展。总而言之，对于ICU获得性肺炎的防治，可以有更多的研究来寻求更好的方法。

参考文献：

[1]裴亚萍. ICU获得性肺炎的预防和护理[J]. 中华现代护理杂志， 2000（11）：63-63.

[2]王玲， 孙鸿展， 崔雪华，等. 医院ICU获得性肺炎相关因素调查分析[J]. 齐鲁护理杂志， 2014， 000（002）：67-68.

（复旦大学附属肿瘤医院浦东院区 上海 200072）