【摘要】膜性肾病（MN）是肾病综合征（NS）常见的病理类型之一，主要表现：水肿、蛋白尿、低蛋白血症、血栓形成等。西医通常是使用激素（如糖皮质激素）加免疫抑制剂（如环磷酰胺）冲击治疗。MN无专门中医病名，据其临床表现将其纳入“水肿”、“尿浊”等。中医认为MN的基本病机为脾肾虚衰，络脉瘀阻，多以补脾益肾活血法治之。

【关键词】膜性肾病;脾肾虚衰;络脉瘀阻;补脾益肾活血

【中图分类号】S941.42+7   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）06-105-02

MN在我国的发病率呈逐年增加的趋势，西医常以激素加免疫抑制剂冲击治疗，有时疗效并不理想，中药在提高免疫功能、改善低蛋白状态、控制蛋白尿、缓解水肿等方面有显著的优势[1]。从中医角度来说，MN的基本病因病机是肾阳亏虚，无力温煦，开阖失司，脾气不足，失于健运，水谷精微输布失常，水液肆溢肌表，所以患者出现水肿;精微物质运化失常，该升反降，故发为蛋白尿;脾肾虚衰，无力运送水液，水液积蓄，日久化瘀，因此患者出现血尿、血栓等。此外，此病迁延反复，日久耗伤气血，血行乏力，则生瘀血，因此治疗时要注意活血法的灵活使用。

1 MN病机概述

MN本虚标实，“本虚”即脾肾虚衰，是MN发病的基础，“标实”即水湿、瘀血、湿热，是MN发病的原因。MN病位在脾肾，也可涉及肝肺。脾为“仓廪之官”，主运化，可运输生化人体全身水谷、水湿精微，是机体气血之源。若脾气虚弱则脾失健运，无力正常运行水谷水湿精微，“脾气散精”无法正常完成，本应上归于肺之水液精微向肌肤泛溢，发为头面、四肢、腰背部水肿;向胸腔、腹腔蓄积，发为胸腹腔积液;本应濡养头面四肢肌肉的精微物质不升反降，气机壅滞，发为面色无华，头晕乏力，肌肉瘦削;脾虚无力运化水湿，水湿内阻，发为纳呆痞满便溏。肾为“作强之官”，位于下焦，肾主水，司开阖，是指如果肾能正常化气行水，则尿液可以正常排泄;肾藏精，指“先天之精”和“后天之精”[2]，“先天之精”来自于父母生源精微，“后天之精”来自脾胃运化的水谷精微。脾虚无法充养于肾，后天无法滋养先天，则肾气虚衰，气化无力，尿液难以正常排出，或泛溢肌肤，或蓄积于内，是为水肿;肾关不固，精微物质无法蒸腾濡养脏腑，而是随尿液而出，发为蛋白尿。MN亦与肺、肝有关。肺主气之宣降，可以通调水道，将水液散布于三焦，肺气不宣，肺失通调，水液输布失常，亦可引发水肿。肝肾同源，在MN中，当肝的疏泄功能失常，累及于肾，肾失封藏，外泄精微蛋白。肝失疏泄，气机紊乱，导致血液运行不畅与津液代谢失调，导致肾络癥瘕和水肿的形成[3]。由此可见，MN的基本病机是脾肾虚衰，兼涉肝肺，脾土不健，无法運化水谷，濡养机体，肾水失制，无法封藏精微，化气行水，肺金失养，无法宣降气机，布散水液，肝木不条，疏泄失常，气血津液不循常道。

“瘀”贯穿MN病程始终，是MN的重要病机之一。根据MN的发病机制，将病理学诊断与中医基本理论相结合，认为肾小球毛细血管袢上皮侧可见的大量免疫复合物沉积即是中医所谓“瘀血”[4，5]。脾不健运，不能生化气血，血液生化乏源，气虚不能推动血行，则生瘀血，脾不摄血，血行脉外，则为“离经之血”。肾阳亏虚，难化水气，而生水湿，水湿日久，易生郁热，热灼营血，煎熬成瘀，在临床则表现为血尿、血栓等。络脉瘀塞，阻碍气机，水不畅行，又生水湿，水湿凝结成痰，与瘀血胶着难解，是MN病程迁延反复的一个重要原因。这也导致患者患病已久，心情不舒，郁闷难排，郁结于心，日久又生血瘀。因此，在MN病程始终，我们都不能忽视“瘀血”这一重要病理因素。

2补脾益肾法的治疗机理

MN的主要病机是脾肾虚衰，治当补脾益肾。水肿和脾失健运，水液泛滥肌肤关系密切，脾气充实，运化正常，水谷精微遵循常道流注机体，濡养全身脏腑肌肉，患者水肿症状则可得到缓解。补益脾气的常用中药有：黄芪、党参、山药、白术、茯苓、甘草等。有研究证实：黄芪能提高机体免疫功能，减轻免疫反应对肾组织的损伤，并能有效降低尿蛋白的排泄，抑制炎症因子生成，有抗氧化、抗肾间质纤维化的作用[6]。党参、白术、茯苓、甘草合用即为中医补脾益气的基础方四君子汤，大量研究证明， 四君子汤中主要有皂苷、黄酮类、多糖等多种成分， 具有调节胃肠功能、提高机体免疫力、抗疲劳等药理作用[7]。“肾为先天之本，脾为后天之本”[8]，脾气充足，也可资助肾气，肾阳火足，化气有力，则可利水消肿，肾阴润泽，封藏有司，则可秘涩精气，减少蛋白等精微物质的流失。常用方药有滋补肾阴的六味地黄丸、补充肾阳的肾气丸等。六味地黄丸原方中重用熟地为君，滋阴补肾，益精填髓，山茱萸补养肝肾;山药入肺脾肾三经，补益脾肺，补固肾精，二者为臣。因熟地厚味滋腻，恐会恋邪，可伍以泽泻清利湿热，疏泄肾浊;山茱萸性质温涩，可配丹皮清热化瘀;再伍以茯苓化湿和胃，助山药健脾利水，三药共为佐使药。六药相伍，有补有泻，尽补益之力而无恋邪之弊，渗利降泻而不伤机体正气，标本兼顾，滋补肾阴。肾气丸是在六味地黄丸中加入炮附子、桂枝，根据“少火生气”的理论，在滋补肾阴的基础上，用少量温阳药，微温少火，以资肾气，阴阳双补，标本兼顾。

3活血法的治疗机理

MN的发生发展与“瘀”密切相关。因此在MN病程中灵活运用活血法至关重要。在MN初期，患者形体尚且强壮，中焦气机不畅，水湿壅滞，而成瘀血，可用少许走窜虫类中药，如僵蚕、全蝎等，破血通络兼能利水消肿;随着病程进展，瘀血停滞，日久生热，湿热瘀血互相胶结，难以消除，可用清热活血中药，如赤芍、丹皮等;MN病情迁延反复，难以治愈，久病体虚，气血不足，气不行血，血行乏源，易生瘀血，应用益气活血药，如黄芪、当归等，生化气血，行气活血;患者长期患病，生活多有不便，精神肉体都受到折磨，情绪不畅，精神郁郁，肝郁气滞也会生出瘀血，因此也可用些行气活血兼能解郁之药，如郁金、栀子等。需要注意的是，MN病程较长，耗血破血之品要慎用。

4病案举隅

患者王某，男，56岁。2021年3月10日初诊。患者间断双下肢水肿4年。于2017年10月劳累后出现颜面及双下肢水肿，于浠水县人民医院就诊，常规检查后诊断为肾病综合征（NS），予激素强的松50mg qd治疗，双下肢仍轻度水肿，于2017年12月至湖北省人民医院住院，行肾穿刺活检示：膜性肾病：节段系膜增生，节段硬化（14.3%）、球性硬化（14.3%）。查尿检：尿蛋白3+，潜血3+;诊断为膜性肾病，予强的松（30mg qd）+雷公藤多苷片（20mg tid）方案治疗，出院后多次复查24h尿蛋白定量在2.9g以下（患者自诉，未见检验单），2018年2月患者服用激素后出现双眼胀痛，起水疱，视物模糊，伴耳鸣，遂遵医嘱激素逐渐减量，4月底停用，眼部症状好转，后多次因感冒病情复发于当地医院住院，多次复查24h尿蛋白定量波动在4.9g-11.3g，血肌酐水平波动于118-190umol/L，后于2018年12月至湖北省中医院门诊服用中草药治疗，多次复查尿检，尿蛋白波动2+到3+，血肌酐水平波动于137-148umol/L，于2021年1月来门诊复查尿常规示尿隐血+- 0.3;尿蛋白3+。现患者腰酸腰胀，平卧后稍减轻，小便量不多，每日尿量约1000ml，泡沫多，夜尿频，每晚4-5次，排尿通畅，无尿急尿痛等症，双下肢未见明显水肿，自觉双下肢腓侧有瘙痒感半年，夜间睡眠欠佳，睡醒后常感口干口苦，平素怕冷，精神一般，双眼干涩，纳食尚可，大便干结，舌黯淡，苔白腻，脉沉细。诊断为“肾病综合征、膜性肾病、水肿病、脾肾气虚证”，予参芪地黄丸方加减，处方：党参15g、黄芪30g、苍术15g、薏苡仁30g、杜仲12g、怀牛膝15g、桑寄生12g、山茱萸12g、山药12g、丹参20g、丹皮15g、白花蛇舌草15g、地肤子10g。药5付，日1剂，分2次服，配合肾炎舒片6#，bid。二诊：5剂后患者自诉双下肢水肿好转且双下肢腓侧瘙痒感明显减轻，精神好转，大便仍干结，纳可，睡眠一般，查尿检：尿蛋白2+，治疗：方中加入熟地20g，肉苁蓉20g，陈皮15g，继用肾炎舒片6#，bid。三诊：又5剂药后，患者自诉双下肢水肿状况明显好转在休息好时甚至不肿，双下肢瘙痒感消失，大便正常，纳可，偶有心烦，睡眠一般，查尿检：尿蛋白+，治疗：原方去地肤子，加郁金12g，百合15g，停用肾炎舒片。嘱患者低脂低蛋白饮食，避风寒，调情志，注意休息;定期复查血尿常规及24h尿蛋白定量，肝肾功能，免疫全套等。

按：在此病例中患者诊断为膜性肾病（MN），初期激素治疗效果尚可，但患者服用激素后出现双眼胀痛，起水疱，视物模糊，伴耳鸣，故求治于中药，结合患者的症状及舌脉，患者病属“水腫病，脾肾气虚证”。患者为男性，水湿困脾，伤及脾气，湿邪困阻中焦，气机不利，水湿泛溢颜面四肢发生水肿;病情日久及肾，肾气亏损，封藏无力，尿中精微漏出，可见泡沫尿及乳糜样尿;气虚失于固摄，则见夜尿频多;病久脉络瘀阻，气机不利，不通则痛，则见腰酸腰胀。治拟“参芪地黄丸”加减方，以黄芪、党参为君，黄芪大补元气，以党参襄助黄芪，培补机体元气;山茱萸入肝肾经，补肝益肾，收涩精微，山药入肺脾肾经，补益脾肺之气，补肾涩精，二者共为臣药，君主臣辅，益气补肾，养肝健脾，兼以固涩精气;阴液不足不能固制阳气，引发内火，故以丹参、丹皮清热活血，患者肾虚以致腰酸腰胀，可以杜仲、牛膝、桑寄生滋补肾精、强壮筋骨，再以地肤子清热止痒，几味药共为佐使辅助君臣，兼顾他症;一同履行“健脾补肾，益气活血”的疗效。

5小结

中医临床上治疗MN，应当重视其基本病机是脾肾虚衰，络脉瘀阻，治当补脾益肾活血。但是因为患者脾不健运，一些补益药品难以消化，因此在使用补益药时，要注意少用滋腻碍胃之品，或在使用滋腻药物时兼用健胃消食之品。MN病程较长，患者在疾病后期身体虚弱，因此在使用活血药时，要谨慎使用耗血破血的药物。且在疾病的不同病程中，应根据病人的临床表现灵活用药。

【参考文献】

[1]李洁，杨波，杨洪涛，高喆.中医药治疗膜性肾病的研究综述[J].内蒙古中医药，2021，40（02）：165-166.

[2]匡调元.“心肾为先天之本和肺脾为后天之本”探要[J].中华中医药学刊，2013，31（12）：2777-2779.

[3]王苗苗，安海燕，安晓娜，丁昕宇，陆黎黎，陈莉.疏肝解郁法论治膜性肾病[J].长春中医药大学学报，2019，35（05）：831-834.

[4]张先闻，王琳，陈以平.陈以平教授治疗儿童特发性膜性肾病经验撷英[J].中国中西医结合肾病杂志，2017，18（02）：98-99.

[5]陈以平，邓跃毅，倪兆慧，陈楠，陈香美，史伟，占永利，袁发焕.中医方案治疗特发性膜性肾病肾病综合征的前瞻性、随机、对照、多中心临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（06）：471-474.

[6]赵鹏，马洪.黄芪抗肾脏疾病作用的研究进展[J].贵州医药，2014，38（05）：464-465.

[7]熊山，丁晓晨.四君子汤化学成分和药理作用研究进展[J].山东医学高等专科学校学报，2017，39（05）：371-374.

[8]周止敬.“后天之本”的脾脏[J].科学养生，2013（08）：60.

作者简介：江唯一    女     1996年4月      汉族    湖北省武汉市，研究生在读   湖北中医药大学，中医临床学院，中医内科学，19级研究生，研究方向：中医药防治肾病的研究]]

湖北中医药大学中医临床学院  湖北武汉  430060