徐振兴，吴明赴，刘凤，张龙峰，蒋丽军

(1.扬州大学附属医院，江苏扬州 225001；2.江苏大学附属医院，江苏镇江 212001)

目前，抗菌药物已成为儿科临床广泛应用的一类药物，但抗菌药物不合理应用，甚至滥用的现象也频频发生[1-2]。抗菌药物在治疗儿童感染性疾病中发挥了巨大作用，但不合理使用抗菌药物不仅不利于控制感染，反而会破坏感染患儿体内微生态平衡，增加二重感染和药物不良反应发生率，还会导致耐药菌快速增加和细菌耐药性增强，进一步加剧感染性疾病对儿童生命健康的威胁[3-4]。我国儿科抗菌药物使用率普遍较高，尤其在是基层医院。有研究[5]显示，部分地区上呼吸道感染抗菌药物使用率高达96.9%，使用两种以上抗菌药物者占38.1%，县、乡、村级医疗机构抗菌药物使用率为95.0%以上。抗菌药物使用率远高于发达国家水平，与我国卫生部门要求的抗菌药物使用率控制在50.0%以内的标准也相差甚远[6]。因此，如何加强抗菌药物合理应用及细菌耐药监测管理成为各国政府卫生工作的重点。本研究拟探讨以医疗联合体为基础的抗菌药物新型管理模式对基层医院儿科抗菌药物合理应用的干预效果，降低儿童抗菌药物不合理使用率，减少细菌耐药和药物不良反应的发生率，减轻患儿家庭与社会经济负担。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机抽取扬州大学附属医院医疗联合体基层医院成员单位抗菌药物合理应用干预前后门诊儿科急性呼吸道感染诊疗日志各200份，实行抗菌药物合理应用新型管理模式前(2017年7-12月)就诊的急性呼吸道感染患儿为对照组，实行抗菌药物合理应用新型管理模式后(2019年7-12月)就诊的急性呼吸道感染患儿为观察组。其中，对照组男123例，女77例；年龄4个月～12岁，平均(5.28±2.67)岁。观察组男108例，女92例；年龄5个月～14岁，平均(6.13±2.91)岁。两组患儿年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

通过以医疗联合体为基础的抗菌药物新型管理模式进行干预。以医疗联合体为平台，借助医疗联合体的人力、物力及信息平台参与基层医疗机构儿科抗菌药物合理应用的管理；集合医疗联合体医学、药学、管理学等多个领域专家对基层医疗机构抗菌药物管理状况进行调查和分析，发现各医院抗菌药物管理中存在的不足，提出并制定具有针对性、可行性及有效性的政策建议及干预策略。

(1)贯彻执行国家药品管理相关政策法规，以此作为医院抗菌药物管理准则，将医院药品管理工作纳入医院考核内容的重点，每季度组织医疗联合体专家对医疗机构实施监督，加大医疗机构对抗菌药物管理力度。

(2)医疗联合体专家结合基层医疗机构自身实际情况，制定医院抗菌药物使用管理规定、抗菌药物使用分级管理规定、医师处方规范及抗菌药物标准治疗指南，每季度实施监督，促进医疗机构的抗菌药物合理应用。

(3)发挥药品治疗管理委员会(DTC)在促进抗菌药物合理应用中的“守门人”职责，定期对医院抗菌药物应用情况进行动态监测，联合医疗联合体药剂科、感染科、医务科专家定期对儿科抗菌药物应用情况(如抗菌药物使用率、联合用药率、抗菌药物人均费用等)进行调查分析，予以评估比较及公布，指出存在的问题并提出改进建议。

(4)实行“监测、培训、计划”策略循环，每季度对基层医院医务人员开展培训，通过印发《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物分级使用管理规定》等，开展合理使用抗菌药物学习班。同时，组织医疗联合体专家参与基层医院儿科的门诊、查房和会诊工作，发挥专业优势，为基层医院儿科医师选择安全有效的抗菌药物、制定合理的诊疗方案提供建议。定期发布抗菌药物应用相关数据，分析用药合理性，进行循环监测和数据分析，提高基层医院儿科医师抗菌药物合理应用水平。

1.3 评价指标

采取查阅儿科呼吸科门诊原始诊疗日志的形式收集基层医院儿童急性呼吸道感染抗菌药物使用指标，同时，对门诊诊疗日志完整性进行评估，确保纳入分析的患儿治疗具有连贯性。具体指标包括抗菌药物使用率、二联以上抗菌药物联合应用率、抗菌药物人均费用、标本送检率及抗菌药物的选择、疗程符合标准指南的比例。其中，抗菌药物的选择、疗程符合标准指南[7-8]比例由至少2/3的药品治疗管理委员会专家组成员依据指南标准讨论评定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿抗菌药物应用比较

观察组患儿抗菌药物使用率、二联以上抗菌药物联合应用率均低于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组患儿抗菌药物应用比较 例(%)

2.2 两组患儿抗菌药物人均费用、标本送检率比较

观察组患儿抗菌药物人均费用低于对照组，抗菌药物使用前标本送检率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿抗菌药物人均费用、标本送检率比较

2.3 两组患儿抗菌药物合理应用比较

观察组患儿抗菌药物的选择、疗程符合标准指南[7-8]比例高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 两组患儿抗菌药物合理应用比较 例(%)

3 讨论

目前，儿童抗菌药物不合理应用现象较普遍[9-10]。不合理使用抗菌药物在导致药品费用增加、卫生资源浪费的同时，也带来了细菌耐药率升高等问题[11-13]。我国卫生部细菌耐药监测网的细菌耐药监测结果显示，0～14岁儿童青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)检出率高达92.1%，且高于国内成人监测结果[14]。有研究表明，0～14岁儿童肠杆菌科细菌对氨苄西林明显耐药，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌对第三代头孢菌素的耐药率均>50.00%，并出现对碳青霉烯类的耐药现象；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)占比分别为46.96%、47.66%，肺炎链球菌对青霉素耐药率为85.70%[15]。儿童作为特殊用药群体，其肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等均未发育完全，药物吸收、分布、代谢、排泄等与成人比较存在较大差异，易导致药物不良反应及药源性疾病[16-17]。因此，不合理使用抗菌药物导致的细菌耐药率、不良反应发生率不断升高将严重威胁儿童生命健康[18]。

针对日益严峻的抗菌药物不合理使用、滥用及细菌耐药现状，加强抗菌药物的应用管理和监测具有十分重要的意义。本研究以医疗联合体为平台，集合医疗联合体医学、药学、管理学等多个领域专家对基层儿科抗菌药物管理上存在的不足进行针对性干预，建立一种各级医院联动协作的儿科抗菌药物合理应用管理新模式，从而改善基层医院儿科抗菌药物不合理使用现状。本研究结果显示，在基于医疗联合体的抗菌药物新型管理模式的干预后，儿童呼吸道感染抗菌药物使用率、二联以上抗菌药物联合应用率均降低(P<0.05)，抗菌药物人均费用下降(P<0.05)，提示在以医疗联合体为基础的新型抗菌药物合理应用管理新模式干预下，制定、完善了抗菌药物使用及分级管理规定，加强医师处方监管，使抗菌药物使用强度明显降低，抗菌药物不合理联合应用率下降，患者药品费用也相应减少。本研究结果显示，观察组依据炎症指标(血常规、超敏C反应蛋白)检查使用抗菌药物比例、抗菌药物的选择、疗程符合标准指南[7-8]比例高于对照组(P<0.05)，提示在抗菌药物合理应用管理新模式下，医疗联合体医学、药学等领域专家对基层医院医务人员定期开展培训，参与基层医院儿科的门诊、查房和会诊工作，使基层医院儿医师在开具处方时依据标准指南、标本检查结果合理使用抗菌药物，超疗程、超范围使用抗菌药物等不合理用药现象减少。

医疗联合体是将同一区域内医疗资源整合，由一所三级医院，联合若干二级医院和社区卫生机构通过纵向资源整合形成的医疗共同体。本研究结果表明，以医疗联合体为平台的抗菌药物合理应用新型管理模式可提高基层医院儿科抗菌药物合理使用水平，其优势在于：(1)以医疗联合体为纽带，各级医院联动协作有利于提高基层医疗机构对抗菌药物管理力度；(2)以医疗联合体为平台，可实现区域内医疗信息共享，有助于定期对基层医院抗菌药物的使用情况进行动态监测、评估，实时发现问题并提出改进建议；(3)以医疗联合体为龙头，可优化医疗资源配置，促进优质资源下放，为基层医疗机构提供培训和用药建议，有利于提高基层医师合理应用抗菌药物水平。

综上所述，以区域医疗联合体为平台的新型抗菌药物管理模式，能够对基层医院儿科抗菌药物合理使用进行指导和干预，有效提高基层医院儿科抗菌药物合理应用水平。