曾文静，罗向红

(湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰 442000)

围术期呼吸系统不良事件(perioperative respiratory adverse event，PRAE)是小儿麻醉管理中常见的事件，包括喉痉挛、支气管痉挛及低血氧饱和度等。随着我院呼吸系统相关疾病诊疗操作的开展，麻醉医师面临更多更棘手的气道相关问题，如何降低患儿PRAE的发生率是我科小儿麻醉亚专业需要关注的问题。湖北医药学院附属太和医院近年来开展的支气管肺泡灌洗术是以纤维支气管镜进入到病变肺段或亚段支气管水平，以抗生素和其他药物反复灌洗的一项技术，是肺部疾病诊断、治疗和判断预后的一项重要操作手段[1-2]。这类患儿术前肺功能一般较差，耐受缺氧能力差，给围术期麻醉管理增加了一定的难度[3]，甚至有可能发展成威胁生命的麻醉并发症。本研究旨在探讨麻醉预处理对患儿PRAE发生率的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机选取湖北医药学院附属太和医院小儿外科手术中心2018年1月至2019年6月接受喉罩全身麻醉下的支气管肺泡灌洗择期手术患儿82例。纳入标准：诊断为重症肺部感染或难治性肺炎且排除哮喘病史的患儿。按随机数表法分为对照组和试验组各41例。美国心脏病学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，男58例，女24例。两组患儿性别、年龄、ASA分级、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 麻醉方案

对照组患儿麻醉方案：患儿在病房做术前准备时提前建立静脉通道，避免入室后哭闹造成分泌物增加。连接脉搏血氧饱和度探头、心电图电极片、无创血压袖带后，依次通过静脉通道给予盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg(长托宁，成都力思特制药股份有限公司)、地塞米松0.1 mg/kg、丙泊酚注射液3 mg/kg(得普利麻，阿斯利康制药有限公司)、苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg(顺苯，江苏恒瑞医药股份有限公司)、芬太尼4 μg/kg，面罩辅助患儿呼吸，待患儿下颌松弛时置入合适型号的喉罩，连接呼吸回路，调整合适呼吸参数，静吸复合全麻维持。

试验组麻醉方案：按照常规诱导程序诱导前，分别静脉给予利多卡因1 mg/kg和二羟丙茶碱2 mg/kg，其他麻醉方案与对照组相同。

两组患儿术中维持麻醉均采用吸入七氟醚复合丙泊酚注射液、注射用瑞芬太尼静脉麻醉。两组患儿均常规监测血压、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压及气道压。两组患儿肺泡灌洗液总量均为10 mL/kg。术毕待患儿完全苏醒后拔除喉罩，避免在浅麻醉下进行吸痰等操作。

1.3 观察指标

观察两组患儿麻醉诱导时(T1)、置入喉罩时(T2)、肺泡灌洗时(T3)、喉罩拔除时(T4)4个时间点的平均动脉压(MAP)和HR变化情况。观察两组患儿置入喉罩后5 min(Ta)、进行纤支镜检查给予表面麻醉药物时(Tb)及肺泡灌洗(Tc)术中气道压。观察两组患儿围术期呼吸系统不良事件发生率(出现哮鸣音、SpO2下降<90%及术中呛咳屏气)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿术中不同时间点血流动力学指标变化

两组患儿T1、T2、T3、T4心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组与对照组MAP仅T4时比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿术中不同时间点MAP与HR变化比较

2.2 两组患儿不同时间点气道压比较

两组患儿Ta、Tb的气道压比较差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组与对照组Tc气道压比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿不同时间点气道压学变化比较

2.3 两组患儿呼吸系统不良事件发生率比较

试验组患儿呼吸系统不良事件发生率(出现哮鸣音、SpO2下降<90%及术中呛咳屏气)低于对照组(χ2=4.970，P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿呼吸系统不良事件发生率比较

3 讨论

接受支气管肺泡灌洗的患儿因为本身存在气道炎症及呼吸系统相关疾病，不可避免带来气道高反应性的问题。Subramanyam R等[4]通过多变量回归模型分析发现，PRAE发生率与年龄、ASAⅡ级或Ⅲ级、病态肥胖、术前存在呼吸系统疾病等因素密切相关；患儿年龄<3岁、术前存在呼吸系统疾病、接受呼吸道相关的手术、危险因素评分>6分，属于PRAE发生高险人群，应采取干预措施，减少PRAE的发生。

国内外已有研究探讨使用利多卡因治疗气道高反应的疗效与安全性[5]。本研究选择静脉快速诱导时使用利多卡因，并不是选择其局部麻醉药物的药理特性，而是利用其舒张气管平滑肌的作用机制带来的气道保护作用，有效降低气道反应性，提高患者围术期的安全性。利多卡因对中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞也具有对神经细胞相似的抑制作用，通过抑制炎症反应改善肺损伤[6]。二羟丙茶碱属于支气管扩张药，通过抑制磷酸二酯酶使细胞内环腺苷酸(cAMP)水平增高而舒张支气管平滑肌，阻断腺苷受体，减轻内源性腺苷所致的气道收缩作用[7]。

减少PRAE发生率的麻醉处理重点是预防，应最大限度减少对潜在的易激惹呼吸道的各种刺激。本研究从每一个可能发生PRAE的重要环节进行干预，以循证医学证据为支持，制定全面的麻醉方案[8]。两组患儿在病房做术前准备时，均应用支气管扩张药物异丙托溴铵、布地奈德雾化吸入，作为术前准备的重要手段，降低气道的应激性，增加患儿应对激惹时的能力[9-11]。静脉诱导前再静脉给予利多卡因和二羟丙茶碱，明显改善气管痉挛和增高气道压。值得注意的是，二羟丙茶碱剂量过大时会出现恶心、呕吐、心动过速，甚至心律失常等不良反应。虽然本研究所用的剂量仅有2 mg/kg，但由于患儿个体差异较大，在使用中应注意观察患儿不良反应发生情况。

虽然麻醉医师无法改变甚至消除术前导致气道高反应性的危险因素，但经过围术期各个重点环节针对性的预处理，麻醉药物的正确使用，麻醉深度的适当控制以及气道管理工具的合理选择，接受支气管肺泡灌洗的气道高反应性患儿可顺利通过围术期，使患儿PRAE发生率显著降低，安全性得到保证。但是，仍偶尔有患儿因为病情非常危重或术前合并的危险因素较多，如上呼吸道感染、父母吸烟史、过敏性疾病史等，在术中出现严重气道痉挛导致氧饱和度下降，需要紧急应用激素、支气管扩张药物甚至气管插管等危急情况。详尽的麻醉计划可以降低术中呼吸系统相关不良事件的发生风险，制定重点突出的麻醉清单和应急预案至关重要。