李婷 何金戈 夏岚 陈闯 肖月 逯嘉 王丹霞

2019年年末以来，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情对我国社会经济生活的方方面面产生了重大影响。作为另外一种长期影响人类健康的公共卫生问题，同样以呼吸道传播为主的传染病——结核病的防控工作也受到显著影响[1]。为研究COVID-19疫情对我国结核病防控的影响，中国疾病预防控制中心运用国家级监测大数据进行了全面系统的分析[2]。四川省于2020年1月21出现首例输入性COVID-19确诊患者以来，疫情进展迅速，并在21个市州蔓延。1月25日起，全省启动突发公共卫生事件一级响应[3]。笔者旨在利用全省监测数据分析COVID-19疫情对四川省结核病患者登记的影响，为COVID-19常态化防控形势下结核病的发现工作提供参考。

资料和方法

一、资料来源

从《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》的“患者病案管理”模块中获取四川省2016—2020年结核病患者病案，根据登记日期，以每年春节时间为界，整理183个县(市、区)2017—2020年春节前11周到后22周的患者。从季度录入报表——“初诊患者检查情况”模块中获取2017—2020年每季度初诊人数。人口基数来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《基本信息系统》中2017—2020年四川省常住人口数。以县区代码为主索引，建立包括结核病登记例数、人口、经度和纬度等信息的地理信息数据库。

二、研究方法

本研究参考文献[2]，选择相同的2个关键时间节点——2020年1月25日(全国30个省份启动突发公共卫生事件一级响应)和2020年4月8日(武汉重新开放，也是1月25日起的第11.5周)，与全国数据进行比较。由此分为以下3个时期：(1)对照期(2019年11月9日至2020年1月24日)：2020年1月24日前11周，即无任何COVID-19防控干预的对照阶段；(2)强化干预期(2020年1月25日至2020年4月10日)：从2020年1月25日开始的第1～11周，即COVID-19流行的强化干预阶段；(3)常态防控期(2020年4月11日至2020年6月26日)：从2020年1月25日起的第12～22周，即疫情常态化防控阶段。将疫情发生前的3年，即2017—2019年作为基线。由于2020年1月25日也是农历春节，因此按不同年份春节所在的日期将以上3年同样按11周为一个阶段分为1、2、3期。

在进行空间分析的对比时，将强化干预期作为疫情期，即COVID-19的强化干预阶段：2020年1月25日开始的第1～11周(2020年1月25日至2020年4月10日)；2019年的2期作为疫情同比期，即上一年度对应时期：2019年春节开始的第1～11周(2019年2月5日至2019年4月22日)；2020年的1期作为疫情环比期，即与疫情期相连的上次统计阶段：2020年1月24日前11周(2019年11月9日至2020年1月24日)。

三、 研究内容

通过比较2020年各季度与2017—2019年各季度结核病定点医疗机构接诊的初诊人数，分别比较2020年对照期、强化干预期和常态防控期与基线对应时期(1、2、3期)的结核病患者登记例数和病原学阳性率变化情况，描述疫情暴发前后结核病登记例数的同比、环比变化率的空间分布，比较疫情期不同特征结核病患者登记例数同比变化率，综合分析COVID-19疫情对四川省结核病患者登记情况的影响。

四、相关概念及计算方法

病原学阳性包括痰涂片阳性、培养阳性或分子生物学阳性。

五、统计学处理

应用R 3.4.4软件和Excel 2013软件进行数据整理和统计学分析。应用ArcGIS 10.2软件构建地理信息数据库并绘制登记率同比和环比变化率的空间分布，用Cochran-Armitage趋势性检验比较每年不同时期病原学阳性结核病构成比，用χ2检验比较不同特征结核病患者登记例数在疫情期间的同比变化率，有序多分类资料采用Cochran-Armitage趋势性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、初诊情况

2017—2019年，四川省每季度结核病定点医疗机构接诊的初诊例数基本维持在35 000例左右的水平，而2020年第1季度，初诊例数明显下降(22 656 例)，与2019年第四季度(35 386例)相比，结核病门诊量下降了35.97%；与2019年同期(34 298 例)相比，下降了33.94%。2020年第二季度有所回升(30 562例)，到2020年第三季度恢复至往年常规水平(34 613例)。见图1。

图1 2017—2020年每季度四川省结核病定点医疗机构初诊例数

二、2017—2020年各时期结核病登记情况

从3个不同时期来看，2017—2019年结核病登记例数大部分为第2期略高于第1期或第3期，而2020年第2期登记的结核病患者例数占比(29.54%)低于第1期(32.56%)和第3期(37.90%)。病原学阳性率在每一年的第1～3期都存在逐渐升高的趋势，差异均有统计学意义。见表1。

表1 四川省2017—2019年3个时期结核病登记情况

三、2020年各时间段结核病登记例数与前三年对比情况

在2017—2019年，结核病患者登记例数在春节后第1周从平均855例下降至191例(降幅为77.66%)，而在第2周又迅速反弹至1118例。2020年，在强化干预期的第1周(也是四川省启动一级响应的第1周)，结核病患者登记例数急剧下降(从723例下降至271例，降幅为62.52%)，与前三年(基线)呈现出相同的趋势。但与基线(春节后第2周基本恢复正常)相比，2020年患者登记水平恢复到疫情期前水平需要更长时间(约8周)。见图2和表2。结核病患者病原学阳性率在基线时期受春节时间节点的影响较小，而2020年，该值从春节前1周的48.27%下降至春节后第1周的43.17%，下降5.1个百分点，随后继续下降至春节后第3周的41.68%，从第4周起基本恢复至疫情前水平(47.80%)。见图3和表3。

表2 春节前11周至后22周四川省结核病患者登记例数在2017—2020年的分布情况

续表2

表3 春节前11周至后22周结核病患者病原学阳性率在2017—2020年的分布情况

四、疫情暴发前后结核病登记例数变化率的空间分布

2020年疫情期间四川省结核病登记例数的同比和环比变化率见图4，5。疫情期四川省登记结核病患者7691例，同比(9947例)下降22.68%，环比(8476例)下降9.26%。同比来看，全省183个县(市、区)中，有71.58%(131个)出现了不同程度的下降，降幅最大的为阿坝藏族羌族自治州(简称“阿坝州”)理县和雅安市雨城区(降幅均为100.00%)，降幅≥50%的占14.75%(27个)，主要集中在阿坝州、川东北、川南及成都平原地区。有7个县存在大幅递增(递增率≥100.00%)，除内江市市中区以外，全部为少数民族地区，包括乐山市峨边彝族自治县和甘孜藏族自治州(简称“甘孜州”)的稻城、乡城、白玉、理塘和巴塘县。环比来看，有53.55%(98个)出现了不同程度的下降，降幅最大的仍为理县和雨城区(降幅均为100.00%)，降幅≥50%的占6.56%(12个)，分布较为分散。有9个县存在大幅递增(递增率≥100%)，除雅安市芦山县和南充市营山县以外，全部为少数民族地区，包括甘孜州的乡城、新龙、色达、理塘和巴塘县及阿坝州的九寨沟和松潘县。同比和环比降幅均≥50%的有9个县(市、区)，分别为雅安市雨城区和宝兴县、甘孜州石渠县和马尔康市、阿坝州理县和红原县、德阳市罗江区、南充市仪陇县和阆中市。增幅均≥100%的有3个县，全部在甘孜州(乡城、理塘和巴塘县)。见图4，5。

图4 COVID-19疫情期间四川省登记结核病患者例数同比变化率

图5 COVID-19疫情期间四川省登记结核病患者例数环比变化率

五、疫情期不同特征结核病患者登记例数同比变化情况

不同人口学特征患者登记例数的同比变化情况显示，男性降幅明显高于女性，差异有统计学意义。不同年龄段降幅不同，差异亦有统计学意义；通过Cochran-Armitage趋势检验发现，随着年龄增长，登记例数降幅存在上升趋势(Z趋势=2.520，P<0.001)。不同职业患者例数降幅不同，学生患者降幅最大(38.77%)。不同民族患者降幅不同，汉族患者降幅最大(25.01%)，彝族降幅最小(4.99%)。不同户籍地类型患者降幅不同，省间流动、港澳台及外籍患者降幅最大(38.46%)，市内流动患者降幅最小(10.88%)。见表4。

表4 COVID-19疫情期间不同人口学特征结核病患者登记例数同比变化情况

续表4

讨 论

一、COVID-19疫情对结核病患者登记例数的影响

2020年第1季度，四川省结核病定点医疗机构接诊的初诊例数环比和同比分别下降35.97%和33.94%。这就意味着有的人出现可疑症状，如咳嗽、咳痰、发热、盗汗也不去就医。初诊例数的下降直接导致了2020年强化干预期的结核病患者登记例数骤降。为了对四川省和全国数据进行对比，本研究与参考文献[2]中全国的研究采用了相同的时间节点进行分析。以周为时间单位看，一级响应启动的第1周登记例数急剧下降。往年同期，受春节假期的影响，结核病患者登记例数均呈现相同的趋势。然而，往年均在春节后第2周即恢复正常，甚至达到全年最高水平，而2020年第2周仅有缓慢上升，达到应急响应前的50%左右。随着响应级别的降低(2月26日下调为二级，3月25日下调为三级)，登记例数逐渐增加，直到第8周恢复至疫情前水平。登记水平受到影响的原因主要来自两方面，一是医疗机构结核病医疗服务提供受限。由定点医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构构成的结核病防治服务体系均投入到疫情防控中，尤其是大多数县级结核病定点医院被指定为COVID-19定点医院，停止了其他医疗服务(部分转移到其他医疗机构继续进行结核病诊疗服务，但能力受限)；二是结核病可疑者和患者医疗服务可及性受限。特别是重大突发公共卫生事件一级响应提倡禁足闭户，新发的结核病患者无法因症就诊。虽受到影响，但与全国研究[2]相比，患者登记水平恢复到疫情前所经历的时间更短(全国约10周)。可能的原因为，全国数据受湖北等疫情特别严重的省份影响，四川省COVID-19疫情较轻、高级别响应持续的时间较短。从全球范围来看，结核病患者登记水平也受到了很大冲击，如印度，2020年4月肺结核登记例数较上年同期下降了78%[4]。

二、县级登记例数的变化幅度与当地COVID-19疫情的关系

全省183个县(市、区)中，疫情期间分别有71.58%和53.55%结核病登记例数出现了同比和环比的下降。同比和环比降幅均≥50%的9个县(市、区)呈散在分布，与2020年第1季度COVID-19患者的报告热点地区(主要分布在成都市和甘孜州)[4]无关联。同比降幅空间分布与文献报道的四川省2月13日至3月18日的COVID-19疫情中、高风险地区分布存在一定关联：川东北、川南及成都平原地区多为中风险地区，这些地区的结核病登记率同比降幅也较高。而例外的是阿坝州和甘孜州，阿坝州除马尔康市以外，其余县均为低风险地区，但结核病登记例数却在全州范围内下降明显。该州属于少数民族地区，交通不便，医疗资源相对缺乏，疫情期间实施了严格的外来人员均需隔离14 d的管控政策，一定程度限制了结核病患者的就诊，结核病患者的发现力度降低明显；甘孜州道孚县由于出现持续传播被列为高风险地区[3]，但全州多个县出现了结核病登记例数同比和环比的大幅度上涨。这可能与基线水平极低(部分县疫情同比、环比期只登记1例患者)有关。但是总体来说，各地结核病患者登记水平受当地是否出现COVID-19患者的影响不大，而更重要的是受到整个疫情防控形势的影响。

三、COVID-19疫情对不同人口学特征患者登记例数的影响

对不同人口学特征患者登记例数的同比变化情况比较发现，男性患者例数降幅大于女性。一项COVID-19疫情下某综合医院门诊患者就诊情况分析显示，该院一天中的不同时段就诊者中均为男性少于女性[5]；还有研究发现，面对突如其来的灾难，女性的情绪稳定性明显低于男性[6]，更容易伴发抑郁情绪[7]，这些可能导致女性在怀疑自己生病时更容易去医院就诊。随着年龄的增长，登记例数降幅存在上升趋势。一项对COVID-19疫情下医院住院患者就诊情况的研究也得到了类似结论：60岁以上的住院患者比例有下降趋势[8]，这可能是因为该部分人群更加担心COVID-19感染而尽量避免就医行为。值得关注的是，不同职业的人群中，学生患者登记例数降幅最大。一方面，由于学生结核病起病隐匿，早期往往不易被察觉[9]，体检是发现患者的重要途径。由于2020年春季延迟开学，高考体检和部分学校的春季入学体检无法在3月进行，导致部分学生患者，尤其是无症状者未被及时发现。另一方面，学校是人员高度密集的场所，一旦有学生肺结核患者出现，在防控措施不到位的情况下容易引起疫情的传播和扩散。而延迟开学可能因减少聚集而遏制了部分发病。不同户籍地类型患者数降幅也存在差异，其中省间流动、港澳台及外籍患者降幅最大。Huang等[2]的研究也发现，不同于2017—2019年，2020年疫情期的结核病患者中流动人口占比低于其他时期。同时也印证了另一项研究中“COVID-19疫情期间异地医保患者急剧减少”[10]这一发现。这与疫情暴发以来实行交通管制、限制人口流动等防控措施密切相关。

注 为突出显示疫情期，用灰色区域表示疫情期所在的时间段图2 2017—2020年春节前11周至后22周四川省登记结核病患者例数

注 为突出显示疫情期，用灰色区域表示疫情期所在的时间段图3 2017—2020年春节前11周至后22周四川省结核病患者病原学阳性率

四、COVID-19疫情对结核病防治工作质量的影响

结核病病原学检查是发现传染源的最主要手段，是确诊结核病和选择治疗方案的主要依据，也是考核疗效、评价防治效果的可靠标准[11]。《“十三五”全国结核病防治规划》[12]强调病原学检查的重要性，提出肺结核患者病原学阳性率达到50%以上的目标。一个地区的病原学阳性率不仅反映疾病本身的传染性和严重程度等特点，更重要的是反映工作质量：新检测技术的应用、初诊患者的痰检率、痰标本质量、实验室操作水平和病原学阴性患者的诊断准确性等[11]。“十三五”期间，随着全省各结核病定点医院结核病实验室分子诊断技术的运用，全省肺结核病原学阳性率不断提高。与全国的研究结果(2020年从对照期到常态防控期病原学阳性率逐渐下降)不同的是，本研究中无论是基线时期还是2020年，病原学阳性率在1～3期都存在逐渐升高的趋势。以周为时间单位来看，在基线时期受春节时间节点的影响较小，而在2020年，该值从第1周开始下降至第3周，从第4周起恢复至疫情前水平。也就是说，在应急响应开始的1个月内结核病防治工作尤其是结核病实验室检测工作质量受到的影响明显，而当理顺应急状态下的结核病防控工作机制后得以恢复并持续提高。说明COVID-19疫情对结核病患者病原学阳性率的影响是短暂且微弱的。

五、启示与建议

短期来看，COVID-19疫情对四川省结核病患者登记情况的影响非常明显，初诊人数和患者报告例数有较大幅度减少，对病原学阳性率也有短暂且微弱的影响。为应对未来的挑战，应建立结核病应急防控机制，包括增加人力资源，提高实验室检测能力等。在常态化防控阶段，应加强结核病主动筛查，尤其是学生、老年人、家庭密切接触者等重点人群的筛查。