廉庆

视网膜静脉阻塞是因不同原因导致的视网膜静脉血液回流受阻,从而引起视网膜血循环障碍的一类疾病。其是眼科常见的眼底病之一,发病率在视网膜血管性疾病中仅次于糖尿病视网膜病变［1］。视网膜静脉阻塞包括视网膜中央静脉阻塞(CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(BRVO),按阻塞程度可分为缺血型和非缺血型。黄斑水肿、黄斑缺血、视网膜新生血管是视网膜静脉阻塞常见的并发症,严重者可导致玻璃体积血和新生血管性青光眼的发生。其中,黄斑水肿是视网膜静脉阻塞最常见的并发症,常会引起患者的视力下降、视物变形,影响患者的视功能。既往的研究表明玻璃体腔注射抗新生血管内皮生长因子(VEGF)药物或曲安奈德对治疗视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿有效,但对于哪种方法更有优势,尚存在争议［2］。为此,本研究对本院2017年6月～2020年10月收治的74例(74眼)视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿的患者进行回顾性研究,分别行玻璃体腔注射康柏西普和后Tenon氏囊下注射曲安奈德治疗,观察患者的视力恢复、黄斑水肿及眼压情况,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对本院2017年6月～2020年9月收治的74例(74眼)视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿的患者进行回顾性分析。其中,年龄26～77岁,平均年龄(65.27±12.56)岁；男48例(48眼),女26例(26眼)；根据视网膜静脉阻塞范围,其中,CRVO 28例(28眼),BRVO 46例(46眼)。将患者随机分为实验组36例(36眼)及对照组38例(38眼)。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准通过,所有患者均知情同意并且自愿参与本次研究。

表1 两组患者的一般资料比较［,n(%)］

表1 两组患者的一般资料比较［,n(%)］

注：两组比较,P>0.05

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 所有患者均确诊为视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿。诊断标准为患者视网膜静脉迂曲扩张,受累静脉可见视网膜内出血灶、视网膜水肿、渗出；用光学相关断层扫描(OCT)测量CMT>250 μm。

1.2.2排除标准 曾接受过玻璃体腔注药或者视网膜激光治疗的患者；合并其他眼部病变,如糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性或其他原因引起的黄斑水肿等；既往有眼部手术病史,如玻璃体切割术、青光眼手术、视网膜脱离等。

1.3方法 所有患者手术均在手术室无菌情况下操作,患者保持仰卧位,以盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉,眼部皮肤以5%的聚维酮碘液体进行皮肤消毒,常规铺巾,开睑。结膜囊以5%的聚维酮碘液体再次消毒30 s,然后用无菌生理盐水冲洗干净。

实验组于颞下象限距角巩膜缘后4 mm处,垂直穿刺进入玻璃体腔内,注入康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司,国药准字S20130012,规格：10 mg/ml,0.2 ml/支)0.05 ml(0.5 mg),抽出针头后,进针处以消毒棉签压迫止血及防止药物反流。

对照组于颞下象限距角巩膜缘后4 mm处,将球结膜和Tenon氏囊剪开约1 mm左右的切口,暴露下方巩膜。将已抽取好醋酸曲安奈德注射液(上海旭东海普药业有限公司,国药准字H20063226,规格：50 mg∶5 ml) 2 ml注射器连接到25-G的弧形冲洗针头上,然后将冲洗针头插入到Tenon氏囊下,并沿巩膜面向后至颞下方赤道后部,在后Tenon氏囊下注入醋酸曲安奈德注射液。术毕,结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏,并常规包扎。如果在随访期间出现视力下降或持续性视物变形,和(或)黄斑水肿并伴有视网膜厚度增加者,则应重复注射。

1.4观察指标 比较两组患者治疗前及治疗后1、3、6个月的视力、CMT、眼压水平,重复注射次数,并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后的最佳矫正视力比较 治疗前、治疗后1个月,两组患者的最佳矫正视力比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、3、6个月,两组患者的最佳矫正视力均优于本组治疗前,且实验组患者治疗后3、6个月的最佳矫正视力均优于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的最佳矫正视力比较()

表2 两组患者治疗前后的最佳矫正视力比较()

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.2两组患者治疗前后的CMT比较 治疗前,两组患者的CMT比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、3、6个月,两组患者的CMT均小于本组治疗前,且实验组治疗后1、3、6个月的CMT均小于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的CMT比较(,μm)

表3 两组患者治疗前后的CMT比较(,μm)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.3两组患者治疗前后的眼压比较 治疗前及治疗后1、3、6个月,两组患者的眼压比较,差异无统计学意义(P>0.05)；实验组治疗后1个月的眼压高于本组治疗前,对照组治疗后3个月的眼压高于本组治疗前,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后的眼压比较(,mm Hg)

表4 两组患者治疗前后的眼压比较(,mm Hg)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4两组患者的重复注射次数比较 实验组患者的重复注射次数为(1.8±0.6)次,对照组患者的重复注射次数为(1.7±0.5)次。两组患者的重复注射次数比较,差异无统计学意义(t=0.780,P=0.438>0.05)。

2.5两组患者的并发症发生情况比较 术后随访6个月,两组患者均未发生眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离、白内障等一系列严重并发症。对照组中有2例(2眼)患者术后出现眼压高于21 mm Hg,在局部降眼压药物的治疗下眼压均得到有效的控制。

3 讨论

视网膜静脉阻塞的发生与多种因素有关,如：视动脉粥样硬化、炎症、痉挛或者压迫等。黄斑水肿是视网膜静脉阻塞患者影响视力的常见并发症之一,其发病率与视网膜静脉阻塞的阻塞部位、病程长度、严重程度等密切相关［3］。黄斑水肿的发病机制可能与视网膜缺血缺氧、VEGF表达水平升高、炎症因子增高导致血管通透性增加等有关［4］。目前对于视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿的治疗药物主要有两大类：糖皮质激素和抗VEGF药物。据研究报道,玻璃体腔注射抗VEGF药物或者后Tenon氏囊下注射曲安奈德对于视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿有较好的治疗效果［5,6］。关于哪一种药物在视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿的治疗中更具有优势,目前尚无定论。曲安奈德在治疗黄斑水肿的过程中可选择玻璃体腔注药和后Tenon氏囊下注射两种方式［7］。玻璃体腔注射曲安奈德有多种并发症,如白内障、继发性青光眼等。有研究表明,玻璃体腔注射曲安奈德可导致约41%的视网膜分支静脉阻塞和35%的视网膜中央静脉的患者眼压明显升高,需要降眼压药物治疗。但是在后Tenon氏囊下注射曲安奈德的患者中眼压升高的并发症就明显减少,眼压升高一般在注射后3个月左右［8］。本研究中,相比于实验组,对照组发现2例(2眼)眼压升高>21 mm Hg,证明激素对眼压的影响较大,这与以往的结果相似。

近期的研究表明,玻璃体腔注射曲安奈德和贝伐单抗在6个月内对视网膜分支静脉阻塞的视力相似［9］。另一项研究表明,在治疗视网膜静脉阻塞时贝伐单抗比曲安奈德有更好的视力改善。本次研究发现,在术后随访的第1个月,两组患者的视力提高相似,在随访的3个月和6个月时,实验组在术后的视力改善程度较对照组有明显的提高。证实在改善视力方面,短期内康柏西普较曲安奈德更具有优势,此研究成果与以往的研究结论相似。CMT变化与患者的视功能关系密切,随着CMT的降低,患者的视力会有所提高,故在治疗过程中应密切观察患者CMT的变化情况。近期研究表明,玻璃体腔注射抗VEGF药物和后Tenon氏囊下注射曲安奈德对治疗视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿有效果。在随访的6个月内,后Tenon氏囊下注射曲安奈德可以明显降低缺血型和非缺血型视网膜中央静脉阻塞引起的黄斑水肿［10,11］。本次研究表明,在术后6个月的随访过程中,玻璃体腔注射康柏西普在降低患者CMT程度上更具有优势。这就能够解释在治疗过程中康柏西普组比曲安奈德组能够更好地提高患者视力的原因。

综上所述,对视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿采用玻璃体腔注射康柏西普较后Tenon氏囊下注射曲安奈德可以给患者带来更好的视觉提高,更明显的降低黄斑中心凹的视网膜水肿厚度。玻璃体腔注射康柏西普可导致术后1个月的眼压升高,后Tenon氏囊下注射曲安奈德可导致术后3个月的眼压升高,6个月时眼压正常。