马明亮，周 楠，刘宏智，赵冬阳，王志刚

（滨州医学院附属医院创伤骨科，山东滨州 256603）

股骨远端骨折受伤机制大致可分为两种：一类多见于青壮年（年龄<40岁），常由车祸或高处坠落等高能量损伤导致；另一类以老年人群尤其是合并骨质疏松者多见，常因低能量损伤导致［1］。由于该类型骨折伤情复杂，且多为粉碎性不稳定骨折，术后膝关节僵硬等并发症较多，已成为手术治疗的难题之一［2，3］。股骨远端解剖结构复杂，常同时受多组肌肉牵拉，其骨折端常因此产生不同程度的骨折移位畸形，导致闭合复位困难［4］。闭合复位是股骨远端骨折微创内固定治疗的关键环节，目前常见的复位方式包括：徒手复位、骨牵引床复位、AO牵引器、下肢轴向牵引器复位及其他辅助器械复位等［5-8］。但相关结果提示存在复位不良或不易维持等情况，同时部分方法还存在下肢神经血管损伤等风险。本研究通过将下肢轴向牵引器应用于股骨远端骨折闭合复位钢板内固定的治疗中并取得了良好的效果，现将手术技术与初步临床结果报道如下。

1 手术技术

1.1 下肢轴向牵引器构造

下肢轴向牵引器各组成包括：（1）斯氏针；（2）套筒；（3）牵引组件；（4）横连组件；（5）支撑杆；（6）伸缩调节杆；（7）销钉：（8）固定夹；（9）呆口扳手；（10）四方扳手等，见图1a。

1.2 术前准备

所有患者术前持续胫骨结节骨牵引改善骨折端对位对线情况，拍摄X线片及CT观察骨折端牵引复位情况。指导患者下肢肌肉收缩功能锻炼并应用抗凝药物以预防下肢深静脉血栓形成。术前行下肢动静脉彩超检查以排除深静脉血栓。

1.3 麻醉与体位

采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉或气管插管静吸复合全身麻醉。所有病例均采用可透视手术床，患者取仰卧位，患侧臀部垫高约25°～30°以利于术中透视。

1.4 手术操作

消毒患侧肢体全长，上至髋部上方平脐水平，铺巾。自髂前下棘打入1枚4.0 mm斯氏针，保持头倾15°～20°，指向坐骨大切迹方向，不打透对侧皮质（图1b）。

图1 轴向牵引下股骨远端骨折闭合复位钢板内固定示意图 1a:下肢轴向牵引器由1:斯氏针；2:套筒；3:牵引组件；4:横连组件；5:支撑杆；6:伸缩调节杆；7:销钉；8:固定夹；9:呆口扳手；10:四方扳手构成 1b:X线下髂前下棘斯氏针置针位置图2 患者，女，75岁，摔伤股骨远端骨折，行骨折闭合复位钢板内固定术治疗 2a,2b:术前X线片示股骨髁上螺旋型骨折，近端向前及内侧成角 2c:术中自股骨髁部预先放置钢板并打入斯氏针 2d:近端应用提拉钉技术纠正骨折端向内成角2e,2f:术后复查正侧位X线片示骨折端对位对线良好

远端选用4.0 mm斯氏针于股骨髁前上1/3处以平行于膝关节水平置入，穿透股骨髁并与牵引组件相结合。于近端斯氏针上安装套管，中间连接延长杆，远、近端连接整套牵引器组件。复位过程：先行手法牵引复位，销钉插入延长杆以锁定维持长度，再通过旋转远端螺母进一步牵开复位。通过结合术中透视X线的正位及侧位图像对复位情况进行判断，近端的套管结构允许对患肢进行适当的内收、外展纠正骨折断端内外翻畸形，远端的牵引针可对患肢进行内旋及外旋以纠正骨折端旋转移位。

对33-A型骨折，先自远端切口插入钢板，透视定位钢板远端前后及上下位置，再经钢板孔自股骨髁前下方打入斯氏针，连接撑开器进行复位后固定典型病例见图2。

对33-C型骨折患者，先经前外侧切口解剖复位关节内骨折，可自前、下或后方空心螺钉固定，将其转换为单纯髁上骨折，透视见位置满意后插入钢板，按A型骨折处理方法进行固定。

1.5 术后处理

所有患者术前及术后均采用抗生素预防感染，并进行抗凝治疗以预防下肢静脉血栓。术后24 h开始行患肢股四头肌收缩锻炼，逐渐过渡到患肢不负重下的主动及被动活动，术后1周鼓励患者使用助行器下地活动或扶双拐不负重活动，4周后逐步负重，根据骨痂生长情况和愈合情况逐渐过渡至完全负重。

2 临床资料

2.1 一般资料

2017年07月—2019年06月于本院采用下肢轴向牵引器闭合复位钢板内固定治疗股骨远端骨折26例。其中男12例，女14例，年龄39～89岁，平均（61.77±15.92）岁。骨折AO分型：33-A型14例，其中，A1型3例，A2型4例，A3型7例；33-C型12例，其中C1型2例，C2型5例，C3型5例。致伤原因：车祸5例，摔伤21例；侧别：左侧12例，右侧14例。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为80～180 min，平均（112.20±26.28）min，术中透视次数为12～22 次，平均 （16.19±2.65） 次，出血量 50～600 ml，平均（242.31±147.44）ml。术中、术后无血管及神经损伤、医源性骨折等并发症发生，1例患者发生切口感染，其余患者手术切口均获得一期愈合。

26例患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均（13.35±2.34）个月。其中，骨折端延迟愈合1例，通过控制血糖及戒烟，同时减少负重活动，术后8个月复查见骨折端骨痂形成。切口浅表感染1例，通过规律换药并控制血糖水平，切口逐渐愈合。术后1年根据Schatzker-Lambert标准对患肢功能进行评估：优20例，良5例，优良率96.2%。

影像显示，术后均达到满意复位，术后侧方成角和前后成角均较术前显著减小，差异有统计学意义（P<0.05）见表1。骨痂形成时间为1.5～6个月，平均（2.81±0.89）个月。

表1 26例患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

表1 26例患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_76_1297_391_1542_468.pngimages/BZ_76_1542_391_1787_468.pngimages/BZ_76_1787_391_2031_468.pngimages/BZ_76_2031_391_2276_468.pngimages/BZ_76_1297_546_1542_623.png侧方成角（°）images/BZ_76_1542_546_1787_623.png4.19±2.29images/BZ_76_1787_546_2031_623.png1.36±0.91images/BZ_76_2031_546_2276_623.png<0.001

3 讨论

股骨远端骨折治疗常需要遵循功能复位、有效固定及早期功能锻炼的原则［9］，从解剖结构上讲，由于该部位存在多组肌肉附着，当骨折发生后，常会产生不同程度的畸形［4，10，11］。如股四头肌收缩可造成骨折短缩畸形，而大腿内收肌群及髂胫束的受力不平衡则会产生内翻或外翻畸形。远端骨折端常会因腓肠肌内外侧头的牵拉产生后倾畸形［12］，对骨折复位提出了不小的挑战。

目前，国内外文献中常见的复位方式包括徒手复位、牵引床复位、AO撑开器复位等多种复位方式。通过回顾文献后发现，骨牵引床牵引复位作为一种常见的复位手段目前被广泛应用，但会造成会阴部牵拉损伤等多种并发症［13］。手法复位并发症较少，但牵引力量有限，且需要助手进行牵引维持复位［14］。AO撑开器等能在一定程度上维持复位，但由于其自身属于偏心性牵引，不符合人体下肢机械轴线，对骨折的旋转畸形等很难达到满意的复位效果。

研究证明采用牵引器进行术中复位能在术中提供长效持续且可控的牵引力量，由于其允许在术中不断调整膝关节及下肢状态，利于钢板的放置和术中透视，可有效减少体位变化及骨折端复位次数，大大提高复位效率［15，16］。持续的牵拉骨折端周围软组织结构也可使部分骨折块自动复位，方便术者操作，缩短手术时间。另外，该撑开器在撑开复位操作过程中也可联合应用顶棒顶压、joystick技术以及复位钳钳夹复位等进行协助，进一步提升了复位效率。本组手术前后影像结果显示，在骨折复位前后其成角畸形得到显著改善（P<0.05），同时，无一例患者术中需要切开复位，能尽最大可能保护断端血供，促进骨折术后的愈合。

在使用过程中发现，虽然术前行常规牵引牵开骨折端，但部分患者会存在牵引效果不理想的情况，导致术中撑开复位难度增加。因此，术前需要适当有效的牵引。在体位摆放时，将患肢垫高25°～30°有助于术中侧位X线影像的获取，同时也可以适当纠正近端骨折线后倾成角［17］。

骨牵引器的近端斯氏针置于髂骨翼最厚处，远端斯氏针位置可位于股骨髁前上方钢板前方，但该位置下对斯氏针直径有所限制，也因此对牵引力量产生影响。在临床应用过程中发现，当穿针位于股骨髁前上1/3处时，可有效避免神经血管损伤。相较于自胫骨结节处进行牵引，减少了膝关节部分结构的力量缓冲，能有效增加牵引力量。需注意严格按照操作方法进行斯氏针的置入以防止造成髂骨部位钢针的松动以及损伤重要血管神经。

骨牵引器安装完成后，通过调节远端的牵引螺母进行骨折断端牵开，骨牵引器的远端作用力方向应用髌骨中心轴线平行，其力线也应与股骨下肢生物力学轴线平行以便于骨折断端的复位。当牵引开始时，应先以一定力度适当牵引，当大腿肌肉产生一定张力后即可停止牵引，通过术中透视判断牵引复位情况。通过调整牵引器双侧牵引螺杆的张力以纠正骨折端内外翻畸形，通过对骨折远端适当垫高以对患肢进行内旋及外旋以纠正骨折端旋转移位。另外，可根据术中情况使用无菌巾单垫高或降低膝关节位置以纠正骨折前后成角移位，为解决远端骨折前后成角，可自远端髁部打入克氏针进行撬拨，骨折近端可经皮钳夹骨折端进行复位或应用提拉钉技术闭合复位。

综上所述，下肢轴向牵引器能在股骨远端骨折闭合复位内固定术中提供持续有效的牵引力量，其结构简单便于操作，能有效提高复位效率。但本研究病例数较少，同时考虑到本次研究是对于牵引器在股骨远端骨折闭合复位中的初步应用进行总结，会对资料中的部分数据产生影响，未来仍需要进一步的临床研究进行论证。