陈孙裕，肖展豪，王建坤

（厦门大学附属福州第二医院运动损伤科，福建福州 350007）

肩袖损伤是临床的常见病，目前大多数治疗及研究主要集中于肩袖全层撕裂方面，而肩袖部分损伤常常被忽视，对其治疗也存在争议。肩袖部分撕裂分为关节侧、滑囊侧和肌腱内撕裂，而关节侧撕裂更为常见，发生率约为滑囊侧的2～3倍［1，2］。肩袖部分撕裂的患者在普通人群中占比为13%～32%，随着年龄增大，比例逐渐增高，并非所有肩袖部分损伤的患者都需手术治疗，但随着时间推移，11.7%的患者需要行手术修复［3］。最初对于肩袖关节侧撕裂，采取转全层撕裂后再进行修补，随着关节镜技术的进步，目前更多的学者采用原位修复技术修补关节侧部分撕裂［4～6］。本研究为了完整保留滑囊侧肩袖组织，自2016年3月～2018年10月收治冈上肌腱关节侧部分撕裂患者25例，采用穿线法套索固定修补损伤的肩袖，现将技术方法与初步临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前详细询问病史，进行体格检查，患肩关节行核磁共振检查（图1a），以确保每个患者明确诊断为冈上肌腱关节侧部分撕裂。对患者进行健康宣教。

1.2 麻醉和体位

采用侧卧位，手术均在全麻气管插管及臂丛联合麻醉下进行，麻醉成功后，常规消毒铺巾，肩关节外展 45°，前屈 15°牵引。

1.3 手术操作

建立肩关节前、后及前外侧入路，探查肩盂关节及肩峰下间隙，可见冈上肌腱关节侧部分撕裂（图1b），采用射频刀及刨削刀清理修整损伤组织，探钩评估冈上肌腱撕裂厚度是否>50%。进入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，若有肩峰撞击，适度肩峰成形，进一步检查肩袖滑囊侧的完整性（图1c）。关节镜于后侧入路进入盂肱关节内观察，腰穿针通过前外侧入路定位，经冈上肌腱滑囊侧表面穿过关节侧撕裂部分近侧端两侧，引线经腰穿针穿出（图1d），前方入路拉出，将高强度线引入，形成套索，同法，腰穿针穿出关节侧撕裂部的远侧端两侧，线尾分别穿出冈上肌腱滑囊侧。将关节镜经后侧入路进入肩峰下间隙观察，用过线器将线尾经套索内拉出（图1e），牵拉后，采用外排锚钉将高强度线固定于肱骨大结节，再次探查盂肱关节，见冈上肌腱断端贴近足印区（图1f），套索固定示意图见图1g。

1.4 术后处理

术后患肢外展护具悬吊固定，术后第1 d开始被动前屈、外展及内外旋活动，5次一组，每天2组，活动后冰敷10 min。术后1个月拆除肩关节外展护具，逐渐加大肩关节活动范围至正常，并开始肌肉力量训练。

2 临床资料

2.1 一般资料

2016年3月～2018年10月，共收治冈上肌腱关节侧部分撕裂患者25例，男16例，女9例。年龄45～62 岁，平均（53.21±8.43）岁。病程 6～12 个月，平均（8.32±2.87）个月。所有患者均有患侧肩关节疼痛、无力等临床表现，经肩关节MR检查，关节镜确诊为冈上肌腱关节侧Ellman III级撕裂。所有患者经3个月以上的保守治疗。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。手术时间（1.12±0.24）h。术中出血量（7.35±1.57）ml，住院时间（4.15±1.21）d。术后未出现感染、关节僵硬等并发症。

所有患者均获得随访，平均随访时间（25.73±3.47）个月。肩关节VAS评分由术前（5.43±1.21）分显著减少至末次随访的（1.15±0.83）分（P<0.001）；ASES肩关节功能评分由术前（51.64±6.47）分显著增加至末次随访的（89.32±5.27）分（P<0.001）；UCLA评分由术前（17.83±3.56）分显著增加至末次随访（32.31±1.45）分（P<0.001）。所有患者肩关节功能显著改善，无关节僵硬等并发症。影像方面，末次随访时均复查肩关节核磁共振，见冈上肌腱关节侧与肱骨贴合，连续性完整（图1h）。

图1 患者，女，56岁，右肩冈上肌腱关节侧部分撕裂，采用穿线套索固定冈上肌腱关节侧部分撕裂 1a:术前患侧肩关节MR显示冈上肌腱关节侧部分撕裂 1b:关节镜下见冈上肌腱关节侧部分撕裂 1c:冈上肌腱滑囊侧完整 1d:腰穿针经滑囊侧穿过关节侧撕裂处近端，并引线 1e:将高强度线引出，并从滑囊侧穿出，形成套索 1f:固定修复后，关节镜下所见修复的冈上肌腱关节侧 1g:穿线套索固定示意图 1h:术后随访时MR示冈上肌腱连续性完好

3 讨 论

冈上肌腱部分损伤发生肌腱回缩、肌肉脂肪浸润、肌肉萎缩风险较低，大多数可以采用非手术治疗。对肌腱损伤深度>50%以上，容易延伸为全层撕裂，大多数学者倾向于手术干预治疗［7～9］。目前肩袖部分撕裂的缝合方法有原位修复和全层缝合。原位修复是通过穿刺定位，经肌腱拧入锚钉，保留肌腱残端，早期即可承受更强的应力负荷，获得良好的临床疗效［10，11］。全层缝合法是通过清理损伤的肌腱残端，暴露骨床，进行标准的肌腱缝合，容易被大多数医生掌握［12］。Jordan［13］认为原位修复技术在早期出现更为明显的疼痛和活动受限，虽然两者最终都可获得满意的临床疗效，从长期结果来看，原位修复技术并无优越性，其早期疼痛的原因可能与术中多次穿刺肌腱导致一定程度损伤有关［14］。

本组病例采用穿线套索固定法是一种改良的原位修复技术，通过临床随访观察，获得了满意的早期效果。常规的原位修复，需要在损伤处拧入1～2枚锚钉，锚钉拧入时需经过完整的冈上肌腱滑囊侧，会造成一定程度损伤。而穿线套索牵拉法无需置入内排锚钉，未损伤冈上肌腱的滑囊侧，通过套环线的牵拉，维持肌腱张力，并下压肌腱与肱骨头紧密接触，防止肌腱撕裂的进一步扩大。对于骨质疏松患者而言，拧入外排锚钉有松脱的可能性，而导致固定失效，建议行全层清创，内排锚钉缝合后，在肱骨大结节远端近皮质处拧入直径较大的外排锚钉加强固定。

虽然原位修复技术在生物力学方面更具有优势，但临床文献报道，早期出现关节活动受限，因而进一步探索新的穿肌腱技术可能是未来研究的方向，本研究不足之处：（1）未进行生物力学的相关研究；（2）随访时间尚短，无法评估是否出现再撕裂的可能性；（3）样本量较少，还需大样本的随访研究。