陈翊恩

（海口市第三人民医院病案室，海南 海口 571100）

时代的发展和进步，现代医疗水平也获得了进一步提高，并且部分医院也产生了明显改变。对病案质量管理工作进行重视，可以按照社会的发展方向和趋势等对医院病案质量管理工作进行监管，通过保护特殊病历，对不同种类病案进行合理分类，对于促进病案质量管理工作的顺利进行有着非常重要的作用，能够为后续疾病的研究提供理论层面的依据和保障。病案指的是医师对患者疾病产生、发展、转归、检查、诊断以及治疗等医疗活动进行详细记录的过程。病历书写质量能够对医师的学术水平、责任心以及临床思维能力进行充分反映，同时也切实体现了医院管理水平、医疗技术以及规章制度的执行和落实情况，监控病案质量不仅是医疗质量管理的重要内容，同时也是促进医院医疗质量进一步提高的重点所在[1]。为了能够切实掌握医院终末病案的现实情况，提高病历书写的准确性、规范性和及时性，展开质量控制并对其中的缺陷产生因素进行分析就显得非常关键，进而提出有效对策进行解决。本文旨在分析影响终末病案质量缺陷的关键因素及优化措施，见下文。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院于2019年12月－2021年02月纳入的100份终末病案展开研究，以电子病历应用管理系统分析其质量缺陷。

1.2 方法

依照原卫生部《病历书写基本规范》《病案书写质量评估标准等展开检查》，重点质控病案首页入院记录、信息填写、医患沟通记录、查房记录、会诊记录、知情同意书签署情况、病案资料完整性、输血记录以及医嘱单和报告单一致性等相关项目。……