孙蕾，刘娟娟

作者单位：1淇县人民医院检验科，河南鹤壁456750；2郑州大学附属洛阳中心医院骨科，河南洛阳471009

术后感染是目前制约骨科手术病人，尤其是老年病人手术效果及后期康复效果的重要因素之一，老年病人因生理功能减弱、机体抵抗力衰退、手术耐受度较差等，发生术后感染风险较高。除手术部位感染外，长期卧病在床一定程度可增加肺部感染、泌尿道感染发生率，严重影响术后康复进程。因此及早准确预测、评估骨折术后感染风险，对缩短术后康复进程、促进预后改善具有重要意义。资料显示，胆碱酯酶、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）均属临床常用感染标志物，在诊断感染性疾病、评估病情预后、指导抗菌药物应用方面具有重要作用。同时，相关研究还发现，可溶性白细胞分化抗原-14（soluble cluster of differentiation antigen 14，sCD14）在严重创伤或大手术后存在异常表达情况，可用于评估心脏手术预后。但目前关于血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平在骨折术后感染风险评估方面研究较少。基于此，本研究首次综合分析血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平与骨折术后感染相关性，旨在探究其在预后评估中的价值。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3月至2019年7月淇县人民医院手术治疗的116例开放性骨折病人的临床资料。根据是否发生术后感染分为观察组（感染病人）53例，对照组（未感染病人）63例，均经临床表现、病原菌培养等证实，并符合《2017国际专家组共识：骨折相关感染的定义》中相关标准。纳入标准：（1）为开放性骨折，符合手术指征，临床资料完整；（2）病人均签订知情同意书自愿参与本次研究，且本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）合并自身免疫性疾病或获得性免疫缺陷者；（3）存在手术或麻醉禁忌证者；（4）肝肾等重要脏器器质性病变者；（5）凝血机制紊乱或活动性出血者；（6）病理性骨折或非外伤原因所致骨折者；（7）近期有免疫抑制剂等药物服用史者；（8）精神行为异常者。

1.2 方法

检测方法：空腹取3 mL外周静脉血，离心12 min，3 000 r/min，分离取血清：（1）以全自动生化分析仪（AU400型）采用免疫比浊法检测血清CRP水平，仪器购自日本奥林巴斯公司，试剂盒购自北京方程嘉鸿科技有限公司；（2）以便携式胆碱酯酶测定仪（MYRON L型）采用Biocheck法检测血清胆碱酯酶水平，仪器购自美国麦隆公司，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司；（3）以酶联免疫吸附试验检测血清sCD14水平，试剂盒购自德国IBL公司，上述操作严格按照仪器、试剂盒说明书操作。

治疗方法：取感染灶分泌物进行细菌培养、药敏试验，结合药敏试验结果在临床药师指导下静脉滴注亚胺培南、美罗培南、阿米卡星等敏感性较高抗菌药物，疗程为2周，然后改为口服药物治疗，疗程为4周。

1.3 观察指标

观察并记录两组病人基线水平、术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平，以及术后感染病人感染时、治疗2周、4周后血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平，同时记录术后感染病人随访3个月的预后情况。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较

两组病人性别比例、年龄、体质量指数、骨折原因、合并症方面差异无统计学意义（

P

＞0.05）。观察组手术时间长于对照组（

P

＜0.05），见表1。

2.2 两组血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平

观察组术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平高于对照组（

P

＜0.05），见表2。

表2 两组开放性骨折术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平比较/±s

2.3 开放性骨折术后感染影响因素

建立非条件logistic回归模型，将骨折术后是否发生感染作为因变量（赋值1=感染，0=否），以上述单因素分析（表1，2）中

P

＜0.10的手术时间、术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP作为自变量。为提高统计效率并使回归结果清晰，将原为连续数值的各指标，参考两组总均值或中值进行分段（分层），转化成两分类变量。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定

α

=0.10，

α

=0.05。回归结果显示：手术时间延长、术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平升高均是骨折术后感染的独立危险因素（

P

＜0.05）。见表3。

表1 两组开放性骨折基线资料比较

表3 开放性骨折术后感染影响因素的logistic回归分析

2.4 术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP对骨折术后感染的早期诊断价值

ROC曲线分析显示，术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP对骨折术后感染诊断的AUC值均＞0.7，均具有较好的诊断价值，其中术后1 d血清胆碱酯酶、CRP诊断的灵敏度更高，而sCD14诊断的特异度更高。见表4。

表4 术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP对骨折术后感染的早期诊断价值的ROC分析结果

2.5 观察组术后1 d血清胆碱酯酶、sCD14、CRP关联性

Pearson相关性分析显示，观察组血清胆碱酯酶与sCD14、CRP水平呈正相关（

r

=0.457，

P

＜0.001；

r

=0.521，

P

＜0.001），血清sCD14与CRP呈正相关（

r

=0.225，

P

=0.038）。

2.6 不同预后病人的基线资料比较

随访3个月，19例预后不良（再手术或继发全身炎症反应），34例预后良好（感染痊愈，无需再次手术，且未引发其他并发症）。不同预后病人性别、体质量指数、骨折原因、合并高血压方面差异无统计学意义（

P

＞0.05）；预后不良者年龄＞60岁所占比例及合并糖尿病比例均明显高于预后良好者（

P

＜0.05），见表5。

表5 不同预后骨折术后感染病人的基线资料比较

2.7 不同预后血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平比较

所有病人均随访3个月，不同预后病人感染时血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平无明显差别（

P

＞

0.05

）；治疗2周、4周后预后不良者血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平高于预后良好者（

P

＜0.025），数据及整体分析结果参见表6。

表6 不同预后骨折术后感染病人的血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平比较/±s

2.8 骨折术后感染病人预后多因素分析

建立非条件logistic回归模型，将骨折术后感染病人预后情况作为因变量（赋值1=预后不良，0=预后良好），以合并糖尿病、治疗2周后血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平作为自变量，回归方法参照“2.3”，结果显示：合并糖尿病、治疗2周后血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平升高均是骨折术后感染病人预后不良的独立危险因素（

P

＜0.05）。见表7。

表7 骨折术后感染病人预后影响因素的logistic回归分析

2.9 对预后不良的预测价值分析

ROC曲线分析显示，治疗2周血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平对骨折术后感染病人临床预后均具有良好的预测价值（均AUC＞0.7）。见表8。

表8 血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平评估骨折术后感染预后不良的ROC分析结果

3 讨论

外科手术为临床治疗骨折的重要手段，受病人年龄、手术操作时间、术后免疫功能降低等诸多因素影响，易引发医院感染，调查显示，我国开放性骨折病人术后医院感染发生率约为3.0%～6.0%。术后感染可引起多种血清细胞因子水平表达升高，故临床需监测术后血清细胞因子，判断术后感染风险，实施针对性抗感染治疗及评估预后效果。

金晓娜等研究表明，急性脑卒中医院感染者CRP浓度随治疗时间出现先上升后下降趋势。罗斌等通过检测对比12例四肢闭合性骨折术后切口感染者、24例未感染者也发现，术后第1天开始两组CRP出现不同程度升高，术后第3 d到达峰值。本研究结果显示，血清CRP水平在骨折术后感染病人中呈异常高表达状态，与上述研究相符，进一步说明骨折术后发生感染时，可激活单核细胞，释放白细胞介素-1，迅速增加CRP浓度。另外，经logistic回归性分析结果显示，治疗2周后血清CRP水平升高是骨折术后感染病人预后的独立危险因素，与丁彩田等研究相似。提示临床应实时监测血清CRP水平变化趋势，警惕预后不良发生。

sCD14主要介导脂多糖所致单核细胞反应，当机体出现组织损伤、感染时，其水平会出现明显增高趋势。本研究结果表明，血清sCD14水平是骨折术后感染的重要影响因素，在观察组中呈高表达水平，并与CRP呈正相关。感染发生时，sCD14可与其配体结合，直接作用于内皮细胞，进而提高E-选择素、细胞间黏附分子、炎性递质及细胞趋化因子水平，从而加重组织水肿，破坏局部组织破坏，引发炎性级联反应，增加严重感染风险。胆碱酯酶是一种糖蛋白，主要以同工酶形式存在，在脓毒症、感染性休克等疾病中具有诊断、病情判断等多种作用。本研究数据表明，血清胆碱酯酶水平是骨折术后感染的重要影响因素，并在感染病人中呈异常表达状态。骨折手术属侵入性操作，可加大机体创伤，蓄积缺氧毒性物质，诱发全身炎性反应，加重肝功能损害，增加胆碱酯酶浓度。进一步研究可知，治疗2周后血清胆碱酯酶水平升高是骨折术后感染病人预后的独立危险因素。可见早期检测血清胆碱酯酶，具有成为骨折术后感染病人预后的独立预测因子的潜力，为临床实施针对性干预方案提供循证指导。

综上可知，开放性骨折术后感染病人血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平显著升高，术后早期检测有助于感染的早期诊断。治疗2周后血清胆碱酯酶、sCD14、CRP水平对骨折术后感染病人预后具有较好的预测价值，对早期预后评估并指导临床治疗，改善预后具有重要价值。