全军承，周人杰，郑晖，程绩，曾方政

作者单位：陆军军医大学第二附属医院急诊科，重庆404000

脓毒症常见于严重创伤、外科手术术后及合并慢性疾病的病人中，病情进展迅速，若未及时进行治疗干预，病情进展至多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）后病死率极高，危害巨大。目前治疗脓毒症所致MODS主要采用原发疾病治疗、对症处理的干预手段，随着血液净化技术的普及，目前采用血浆置换、血液吸附、连续性血液滤过技术都产生较好辅助治疗作用。连续性静脉-静脉滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVH）是重症病人治疗过程中的重要滤过技术，与间歇性血液净化相比，CVVH在保持病人血流动力学指标的稳定、纠正代谢紊乱、非特异性清除机体炎症等方面具有一定优势，但其劣势在于无法及时补充病人白蛋白、免疫球蛋白、调理素等生物活性物质。而采用血浆置换可利用健康人血浆中较为丰富的免疫球蛋白、白蛋白等物质实现对病人的补充，对病人内毒素、白蛋白结合物质具有较好清除效果。为弥补单一方法滤过效果的不足，临床上联合多种滤过方法治疗MODS病人，但目前相关报道较少，缺乏足量文献加以证实。本研究中将CVVH、血浆置换、胆红素吸附（bilirubin adsorption，BS）三种血液净化手段进行组合，集合每种方式的优势形成互补，并用于治疗脓毒症所致MODS，探讨组合式血液净化对病人血清炎性因子、血流动力学及免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择陆军军医大学第二附属医院2017年11月至2019年11月收治的脓毒症所致MODS病人80例作为研究对象，纳入标准：①脓毒症诊断符合《2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读》中相关诊断标准，脏器功能不全的诊断参考Marshall推荐的MODS评分，标准为≥5分；②满足血浆置换适应证；③所有病人及近亲属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并全身任何部位实质性肿瘤者，血液系统恶性肿瘤者；②既往精神病史者；③可能影响炎症指标的疾病。剔除及脱落标准：①研究资料不完整者；②治疗期间发生不良反应导致治疗中断者；③治疗期间由各种原因退出研究者及死亡者。采用随机数字表法将80例病人分为对照组及观察组，各40例。对照组年龄范围为39～72岁，观察组年龄范围为42～76岁。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗方法

所有病人在入院当天进行详细检查，包括生命体征、免疫功能指标、凝血指标、血气等常规检查及相关辅助检查，采用抗感染治疗、机械通气、改善水电解质紊乱、营养支持、液体复苏、原发病治疗等常规治疗，在常规治疗基础上两组病人接受不同的血液净化治疗。

观察组病人采用组合式血液净化治疗，进行单纯CVVH，CVVH＋血浆置换，CVVH＋BS；具体实施方案：第1次治疗采用CVVH持续24 h，第2次治疗采用CVVH＋血浆置换，持续18 h，第3、4次治疗采用CVVH＋BS，持续18 h，第5次治疗采用CVVH，持续24 h，每次治疗间隔时间为6 h，抗凝药物使用0.9%氯化钠溶液和低分子肝素混合，治疗5次后结束治疗并给予相关评价。

对照组给予病人CVVH治疗，第1次治疗持续24 h，第2、3、4次治疗持续18 h，第5次治疗持续24 h，每次治疗间隔时间为6 h。

两组均可根据病人病情变化情况适当提前及延长治疗时间，两组净超滤率根据病人情况，一般为200～500 mL/h之间。

血液净化具体方法：（1）CVVH治疗方案，采用德国贝朗公司生产的Diapact多功能血液净化机进行血液净化治疗，滤过膜购自费森尤斯公司，膜面积1.4 m，膜类型：聚砜膜，设置血流量150～200 mL/h，置换液流量2～4 L/h，抗凝药物使用0.9%氯化钠溶液或低分子肝素。（2）血浆置换方案：置换新鲜血浆为TPV总量的1.0～1.5倍，当血浆不足时使用白蛋白作为替代，血浆置换时间为2.5～3.0 h，根据病人情况调整置换时间及置换量。（3）BS方案：病人血液经过血浆分离器分离出血浆后，血浆再经过胆红素吸附柱吸附再输回体内，BS时间为2.0～2.5 h根据病人情况调整吸附时间。（4）治疗期间每位病人均进行严密生命体征监测，包括心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）、MODS评分；右颈内动脉置管并连接PiCCO温度探头，探头型号PV8115，左或右股动脉置入热稀释导管。

1.3 观察指标检测及评价标准

①记录病人入院时及治疗完成时的生命体征并对两组数据进行比较，记录两组的APACHEⅡ评分、MODS评分、平均动脉压（MAP）、心率；APACHEⅡ评分包括急性生理评分、慢性健康评分及年龄评分，急性生理评分包括12项生理指标，测量血压时采用袖带式血压计，取3次测量的平均值，除血压外其他11项APACHEⅡ评分项目取病人入院后24 h内的最差值，急性生理评分每项0～5分，总分为0～60分，年龄评分范围为0～6分，根据病人免疫功能抑制状态或慢性器官功能不全评价病人的慢性健康状态，分数范围为2～5分，情况越差、年龄越高的病人得分越高，共计0～71分。MODS评分包括全身6个主要脏器系统评分，分数范围在0～24分，器官及系统功能障碍越重得分越高。心率及MAP取病人入院时及治疗完成当天的测量值，采用袖带式血压计测量MAP，采用腕式血压计测量病人心率。②比较两组病人治疗前后的白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的变化情况。检测方法：在治疗干预前1 d及治疗干预完成后1d抽取病人外周静脉血10 mL，治疗前后样本相隔5 d，静止离心（

r

=13 cm）5 000 r/min后取上清液，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）检测病人IL-6、IL-8，相关试剂盒购自上海基实业有限公司。

③比较两组病人治疗前后的血流动力学指标变化情况，记录病人心排血量、胸腔内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）。检测方法：在治疗干预前1 d及治疗干预完成后1 d测量病人心排血量、ITBVI、EVLWI，测量胸腔内积液时采用15 mL 4℃的生理盐水自PiCCO的温度探头处快速（完成整个推注过程时间＜10 s）注入液体，测量次数≥3次，最终结果取平均值，记录心排血量、ITBVI、EVLWI。

④比较两组病人治疗干预前1 d及治疗干预完成后1 d血清免疫功能指标的变化情况，测定时间相隔5 d，记录血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA），CD4+、CD8+T细胞亚群数量及CD4/CD8。检测方法：采用流式细胞检测仪检测上述指标并计算比值。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组病人年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（

P

＞0.05），见表1。

表1 两组脓毒症所致多脏器功能障碍综合征一般资料的比较

2.2 两组治疗前后生命体征的比较

治疗前两组的心率、MAP、MODS评分、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（

P

＞0.05）。治疗前后观察组心率、MODS评分及APACHEⅡ评分显著低于对照组（

P

＜0.05），MAP显著高于对照组（

P

＜0.05）。见表2。

表2 两组脓毒症所致多脏器功能障碍综合征治疗前后生命体征的比较/±s

2.3 治疗前后两组病人血清炎性因子表达水平的比较

治疗前两组病人的血清炎性因子表达水平比较无统计学意义（

P

＞0.05），治疗前后观察组与对照组的TNF-α、IL-6及IL-8表达水平差异有统计学意义（均

P

＜0.05），见表3。

表3 两组脓毒症所致多脏器功能障碍综合征治疗前后血清炎性因子水平的比较/（ng/L，±s）

2.4 两组治疗前后血流动力学的比较

治疗前两组的血流动力学比较差异无统计学意义（

P

＞0.05），治疗后观察组的ITBVI及EVLWI显著低于对照组（

P

＜0.05），见表4。

表4 两组脓毒症所致多脏器功能障碍综合征治疗前后血流动力学的比较/±s

2.5 两组治疗前后免疫功能的比较

治疗前两组免疫功能指标比较差异无统计学意义（

P

＞0.05），治疗后观察组IgA、IgG、IgM、CD4及CD4/CD8显著高于对照组（

P

＜0.05），CD8显著低于对照组（

P

＜0.05），见表5。

表5 两组脓毒症所致多脏器功能障碍综合征治疗前后免疫功能的比较/±s

3 讨论

MODS指机体因严重创伤、感染、大手术、心肺复苏等24 h后出现序贯性、可逆性的两种及以上器官或系统的功能障碍，累及脏器及系统数量越多，病人病死率越高。既往临床上治疗MODS的方案以控制原发疾病、恢复内环境稳态、营养支持等为主，采用针对性药物治疗病人原发性疾病，如感染病人进行抗感染治疗、呼吸衰竭病人进行辅助通气及改善呼吸功能药物治疗、心衰病人给予改善循环及心功能药物治疗，合并循环衰竭的病人给予液体复苏治疗，合并休克的病人给予抗休克治疗，但上述治疗措施无法迅速改善MODS病人炎性因子的高水平表达状态，随着医疗技术的发展，血液净化技术可通过对流作用及结合吸附清除血液中炎性因子及有害代谢物质，因此成为目前治疗MODS的重要手段。CVVH清除分布容积大的弥漫性中小分子物质的能力较强，利用具有超强吸附作用、高超滤过率的高通透膜发挥强大的滤过作用。与传统血液透析相比，CVVH在清除炎症递质方面具有明显优势，与间歇性血液净化相比，CVVH能够保持机体血流动力学指标的稳定。但目前研究显示，CVVH无法实现白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等物质的补充。血浆置换利用置换液为血浆制品能实现上述物质的补充，同时对循环中内毒素、白蛋白结合物质的清除能力较强。BS为人工肝技术中的重要组成部分，通过对循环中胆红素及其他物质的吸附，减轻肝脏代谢负担，为肝脏功能的恢复创造条件。

脓毒症是由感染引发的全身炎症反应，可发展为严重脓毒症及脓毒症休克，导致MODS。目前证实，脓毒症病人炎症递质呈高水平表达，形成瀑布样反应链，引起炎症递质的失控性释放，其中TNF-α被认为是脓毒症的启动因子，可促进单核及巨噬细胞分泌IL-6、IL-8等炎症递质，增强微血管通透性，具有促凝活性和抑制纤溶活性的作用。IL-6是作为促炎递质，可作用于多种细胞因子发挥扩大炎症反应的作用，且感染后变化迅速，约4～6 h即可达到峰值，维持时间可达8～24 h。IL-8为诱发炎症的趋化因子和激活因子，促进中粒细胞移向肾脏组织且活化使活性氧及酶类过量释放，可造成肾脏组织急性损伤。及时有效清除外周血中炎症递质水平，阻断炎症瀑布样反应链，是治疗脓毒症的关键之一。本研究结果显示，治疗后观察组的TNF-α、IL-6及IL-8表达水平低于对照组（

P

＜0.05），且上述因子半衰期短，清除率高，易被人体降解，提示组合式血液净化可显著降低病人炎症反应。此外本研究结果显示，治疗后对照组心率、MODS评分及APACHEⅡ评分与治疗前差异无统计学意义，说明常规CVVH治疗对改善MODS病人的病情有待进一步提高。观察组治疗后APACHEⅡ评分及MODS评分均低于对照组，提示组合式血液净化较CVVH而言能够改善病人病情。研究证实，脓毒症所致MODS发生及发展过程中大量细菌内毒素进入血液能够引起分布性休克，引起组织及器官的低灌注状态，此外在疾病早期需进行严格液体管理，改善病人的血流动力学指标以提高组织及器官的血流灌注。本研究结果显示，治疗后对照组ITBVI、EVLWI低于治疗前，但差异无统计学意义，说明常规CVVH治疗能一定程度改善MODS病人血流动力学，但影响不显著。观察组ITBVI、EVLWI均低于对照组，提示组合式血液净化在维持病人血流动力学指标稳定方面较CVVH更具优势。T淋巴细胞亚群的比例变化能够反映机体免疫功能状态。CD4+为辅助型/诱导型T细胞，促进T淋巴细胞分泌细胞因子，通过细胞因子的表达水平调节机体免疫功能；CD8+T细胞可直接杀伤带有特异性抗原的细胞或靶细胞。目前越来越多的证据表明，随着脓毒症病人病情的发展，后期可出现“免疫功能抑制”状态，约70%病人的死亡原因是由持续性的免疫功能抑制所致。临床中常用CD4+/CD8+评估机体免疫功能，该值降低提示机体免疫功能下降。李军等采用连续性血液净化治疗54例脓毒症病人，结果显示连续性血液净化治疗12 h、24 h、48 h、72 h后的CD4+/CD8+较治疗前显著升高，提示连续性血液净化能够改善病人机体免疫功能。本研究中比较了两组干预前后的免疫功能，结果显示治疗后观察组的IgA、IgG、IgM、CD4及CD4/CD8显著高于对照组，CD8显著低于对照组（

P

＜0.05），提示组合式血液净化对MODS病人的免疫功能恢复具有积极意义，分析后认为组合式血液净化可防止循环中毒素浓度反跳，使多数单核细胞功能恢复，达到改善免疫抑制状态的作用。此外观察组的IgA、IgG、IgM水平较对照组升高，考虑到免疫球蛋白的半衰期相对较长，IgM为5 d，IgG可达22 d，因此无法确定观察组病人机体产生的球蛋白变化，还是输入血浆中的球蛋白变化。

综上所述，与单一CVVH相比，组合式血液净化清除脓毒症所致MODS病人炎性因子的能力更强，具有更好的稳定性，能更好地调节免疫功能指标。本研究的优点在于为多渠道、多方式支持脏器功能，进一步提升MODS的治疗效果提供参考，不足之处在于分组时未考虑病人累及脏器的不同，关于此方面有待更加深入的大样本多中心研究进行探讨。