张洋 陈荣 明辉远 杨俊伟 唐松江

【关键词】夜间;布托啡诺;镇痛;产后;疲劳

布托啡诺是阿片受体的激动拮抗药。在体内无阿片μ 受体时，主要激动阿片κ 受体;在与其他μ 受体激动剂联合使用时，拮抗μ 受体和激动κ 受体，表现为减轻μ 受体的呼吸抑制等副作用基礎上的镇痛作用;同时，布托啡诺具有一定的镇静效果[1-2]。夜间分娩产妇由于休息欠佳，可能引起产后疲劳加剧、舒适度下降，进而影响到产妇的产后恢复，这也在一定程度上影响着小家庭的和谐幸福，为了更大程度的满足孕产妇的身心健康，在产后得到更好的休息，基于布托啡诺的药理学性质，本临床研究拟观察应用布托啡诺后，对硬膜外分娩镇痛效果及产后疲劳的影响。本次研究观察我院临床中两种药物在第二产程停药后分娩情况及镇痛效果，为临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019 年3～8 月，ASA Ⅰ～Ⅱ级，20～35 岁，BMI<30 kg/m2， 初产单胎头位，孕周38～41 周孕妇，VAS>6 分，宫口2-5 cm。无硬膜外穿刺禁忌、酒精和药物滥用史、试验前正在使用镇静镇痛药物及病理产科因素。经本院伦理委员会批准并签署知情同意书。随机分为舒芬太尼组30 例（S 组），平均年龄（25.6±2.6） 岁，BMI （26.7±1.8）kg/m2;布托啡诺组30 例（B 组），平均年龄（26.3±2.5） 岁，BMI（26.3±2.2）kg/m2。差异无统计学意义。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA） 分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄20～35 岁，BMI<30kg/m2;初产单胎头位，孕周38～41 周孕妇，VAS>6 分，宫口2～5 cm。排除标准：无硬膜外穿刺禁忌、酒精和药物滥用史、试验前正在使用镇静镇痛药物及病理产科因素;有妊娠期并发症，如妊高症、妊娠糖尿病;有重要脏器损害，肝肾功能不全;术后因为各种原因退出本试验者。

1 . 2 方法 21： 00 后入待产室，常规检测产妇生命体征及胎心监测，开放静脉通道。舒芬太尼组（S 组）：硬膜外注射0.1% 罗哌卡因（H20060137）+0.4 μg/mL 舒芬太尼（H20054172）+ 生理盐水→ 150 mL;布托啡诺组（B 组）：硬膜外注射0.1% 罗哌卡因（H2002024）+0.01 mg/mL 布托啡诺（H20020454）+0.2 μg/mL 舒芬太尼（H20054172）+ 生理盐水→ 150 mL。硬膜外穿刺成功后，各取上述混合液5 mL 注入，观察5 min 后追加各组混合液10 mL，两组给药30 min 后连接装有各自混合液的自控硬膜外镇痛泵（PCEA 泵：爱朋电子脉冲泵），背景剂量5 mL/h，PCA 剂量5 mL，锁定时间15 min。宫口10 cm 时停泵。

记录镇痛开始前睡眠状况自评量表（SRSS）[3]（ 此表适用于筛选有睡眠问题者，总分 10 分为基本无睡眠问题，50 分为严重睡眠问题） 评分;第一、二产程时间及Apgar 评分（ 出生后1 min）、新生儿体重。分别记录镇痛开始前、开始后60min、宫口10 cm 时VAS 评分（0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛）;Ramsay 评分（1 烦躁不安，2 清醒安静，3 嗜睡，4 浅睡眠，5入睡，6 深睡） 及入待产室、产后6 h 及12 h 疲劳量表-14 评分（Fatigue Scale-14，FS-14）[4]（ 躯体疲劳分值最高为8，脑力疲劳分值最高为6，总分值最高为14，分值越高，反映疲劳越严重）。记录不良反应：瘙痒、恶心呕吐、寒战、尿储留、低血压等。

1.3 统计学方法 由SPSS19.0 软件包完成。计量数据以x±s 表示。计数资料采用χ2 检验，计量资料采用成组t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分、Ramsay 评分相关指标 组产妇的VAS 评分比较无统计学意义，无瘙痒、恶心呕吐、寒战、尿储留、低血压等不良反应;Ramsay 评分B 组明显高于S 组（P<0.05）。详见表1。

2.2 两组产妇一般情况、母儿安全相关指标 两组产妇一般情况、母儿安全相关指标比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

2.3 两组产妇FS-14 评分 两组产妇产后6 h、12 h 的疲劳量表-14 评分B 组明显低于S 组，有统计学意义（P<0.05），详见表3。

3 讨论

由于人体正常生物钟，夜间是睡眠最佳时间，在疼痛与欠缺睡眠的条件下，疲劳加剧[5-6]。此时，进入第一产程的产妇，硬膜外分娩镇痛能有效止痛[7]， 但因睡眠缺乏也可能出现疲劳加剧的情况。硬膜外分娩镇痛应用罗哌卡因+ 布托啡诺复合舒芬太尼，由于低浓度罗哌卡因具有感觉运动分离、低心脏毒性及对母儿影响小等特点，已广泛应用于硬膜外分娩镇痛[8-9];布托啡诺作为阿片受体的激动拮抗药，在与舒芬太尼合用时，拮抗舒芬太尼（μ2 受体） 不良反应（ 如：瘙痒、恶心呕吐、寒战、尿储留） 和激动κ 受体产生镇痛效果，更好抑制内脏痛;其次，布托啡诺具有镇静效果，相比传统方法罗哌卡因复合舒芬太尼，可能更适合夜间需要休息的产妇。

本研究结果显示： 疲劳量表- 1 4 评分6 h B 组、（5.20±1.42） 分、12 h B 组（3.50±1.14） 分明显低于S 组，有统计学意义（P<0.05）;镇痛后B 组镇痛60 min 与宫口开10 cm时Ramsay 评分（3.33±0.71、2.33±0.52） 分明显高于S 组。有统计学意义（P<0.01）。与黄敏等[10] 研究结果：布托啡诺组宫口开全Ramsay 评分（0.87±0.13） 较舒芬太尼组Ramsay 评分（0.96±0.15） 分更高趋势一致，镇静效果更好，可能与改善产后疲劳有关。

除了μ 阿片受体外，κ 阿片受体在脊髓也分布广泛。κ受体激动产生镇痛、镇静作用，呼吸抑制、瘙痒等不良反应轻微。大量研究表明，布托啡诺激动κ 受体，具有镇静作用[11-12]。有资料显示8 mg 的布托啡诺与12 mg 地西泮的镇静效应相当[13]，肌注2 mg 的布托啡诺，78% 的病人在90 min 内呈现中度到深度的镇静的状态，这一特点可能更有利于待产或高危疲劳因素产妇休息，对降低产后疲劳有帮助。结合本试验结果，硬膜外应用布托啡诺，不仅剂量较静脉注射明显减低，同时也达到了镇静、改善产妇睡眠的作用。产后6 h、12 h FS-14 评分B 组明显低于S 组，也说明了硬膜外应用布托啡诺可以达到静脉应用降低产后疲劳的效果。对于处理内脏痛，κ 受体激动剂优于μ 受体激动剂。分娩时的宫缩痛属于内脏痛，因此理论上讲，硬膜外分娩镇痛时使用κ 受体激动剂比如布托啡诺替代舒芬太尼应该镇痛更有针对性、效果会更好。

综上所述，硬膜外分娩镇痛应用罗哌卡因+ 布托啡诺复合舒芬太尼可降低夜间产后疲劳的发生。