汪文斌应正标林达彭倩华张祥文周梦燕苏仁杰*

1温州医科大学附属温岭医院耳鼻咽喉科（温岭317500）

2温州医科大学附属温岭医院神经外科（温岭317500）

良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发，是最常见的外周性前庭疾病[1-3]，常因反复眩晕发作而影响到患者正常的工作与生活[4]。BPPV可根据病变累及部位分为后半规管BPPV（posterior canal BPPV,PC-BPPV）、水平半规管BPPV、上半规管BPPV以及混合型BPPV，可单侧发病，也可双侧发病。其中后半规管BPPV是BPPV的最常见类型[5]。BPPV又可按是否有明确的诱因分为特发性BPPV(无明确病因)和继发性BPPV(继发于头部外伤、突发性耳聋、梅尼埃病、偏头痛、手术等[6])。头部外伤为BPPV的常见诱因,可占BPPV的4.1%～20%[7，8]。目前国内外对外伤性后半规管管石（Traumatic posterior canal benign par‐oxysmal positional vertigo，t-PC-BPPV）的相关研究报道较少。本研究通过回顾分析外伤性后半规管管石的临床特点及其手法复位疗效，并予以总结，以提高其临床诊治水平。

1 资料与方法

1.1 材料和方法

回顾性分析2016年10月-2018年10月2年内在温州医科大学附属温岭医院耳鼻咽喉科诊治的632例BPPV患者的临床资料，其中462例患者均符合后半规管BPPV诊断。

1.2 后半规管BPPV纳入标准

参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[1]：1、相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1min)；2、在Dix-Hallpike试验或侧卧试验中患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位耳)，由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转；3、配合治疗及随访，信息完整；4、影像学或其他辅助检查除外中枢系统疾病。其中特发性后半规管BPPV需排除其他疾病，如头部外伤、前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。外伤性BPPV纳入需前期无眩晕和内耳病史，且眩晕发作前3天内有明确头部外伤；排除外伤后中枢性眩晕，仅纳入轻型颅脑外伤（GCS13-15分），诊断标准[9]：①有头外伤病史；②头颅CT、磁共振成像（MRI）检查无阳性表现；③无意识障碍或有意识障碍＜30 min。

1.3 治疗方法

两组患者均接受手法复位治疗，均采用Epley复位法：（1）患者坐位，头向患侧转45°；（2）迅速将患者由坐位变成平卧位，头向下垂30°；（3）将头向健侧转90°；（4）将患者头连同身体向健侧转90°；（5）缓慢坐起，头略前倾，维持5min。以上5个步骤为一循环，步骤（2）（3）（4）体位维持各1min。半小时后重复一次。首次治疗未治愈者继续接受2～6次手法复位治疗，并予敏使朗（甲磺酸培他司汀）2片，3次/日，疗程1月以上至治愈。

1.4 随访与疗效评价

首次复位治疗后对患者进行定期复查与随访，复位后1周、1月、3月、6月、1年来院复诊；所有患者均随访1年以上。评价与比较两组患者第1次复位治疗后的治愈率，治疗3个月后的完全缓解率，1年内的复发率。疗效评定参照良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[1]：治愈：位置性眩晕消失。改善：位置性眩晕和(或)位置性眼震减轻，但未消失。无效：位置性眩晕和(或)位置性眼震未减轻，甚至加剧。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，其比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，其比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。等级资料，比较采用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例的一般临床特征

共收集到t-PC-BPPV患者118例，其中男性62例，女性56例，年龄28～ 82岁，平均年龄44±11.2岁，外伤原因：摔伤31例（22.9%），车祸伤69例（18.8%），头部击打伤18例（16.7%），与头部外伤同侧的有80例，对侧的有38例。收集到特发性后半规 BPPV（Idiopathic posterior canal benign paroxys‐mal positional vertigo，i-PC-BPPV）患者188例，其中男性70例，女性118例，年龄20～ 83岁，平均年龄54±12.2岁。

2.2 两组病例复位治疗效果的比较

首次复位治疗后，118例t-PC-BPPV患者中治愈仅32例（27.1%），改善68（57.6%），无效18例（15.3%），其总有效率84.7%。188例i-PC-BPPV患者中治愈155例（82.4%），改善28例（14.9%），无效5例（2.7%），其总有效率97.3%。两组病例首次复位疗效差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 t-PC-BPPV与i-PC-BPPV首次Epley复位后疗效比较Table 1 Comparison of Efficacy between t-PC-BPPV and i-PC-BPPV after the first Epley maneuver

治疗3月后疗效评估结果显示，t-PC-BPPV完全缓解者102例（86.4%），未完全缓解者16例（13.6%），这16例患者诉头位改变时头晕不适感，Dix-hallpike未见眼震，眩晕VAS评分2-4分，平均3.1分，考虑为残余症状；i-PC-BPPV完全缓解者185例（98.4%），未完全缓解者3例（1.6%），这3例患者诉有头位改变时头晕不适感，Dix-hallpike未见眼震，眩晕VAS评分分别为1分、1分、2分，考虑为残余症状；其差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 t-PC-BPPV与i-PC-BPPV治疗3月后疗效比较Table 2 Comparison of Therapeutic Efficacy between t-PCBPPV and i-PC-BPPV after 3 months

2.3 复发率

复位治疗后1年随访结果显示，t-PC-BPPV组复位治疗后1年内出现复发者42例（35.6%），而i-PC-BPPV组1年内出现复发者18例（9.6%），t-PCBPPV组的复发率明显高于i-PC-BPPV组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 t-PC-BPPV与i-PC-BPPV治疗后1年内复发率比较Table 3 Comparison of Recurrence rates between t-PC-BP‐PV and i-PC-BPPV within 1 year after treatment

3 讨论

外伤是继发性BPPV常见的病因，但外伤性BPPV的诊断标准及发病机制仍存在争议。部分学者认为外伤性BPPV系患者头部外伤后椭圆囊耳石膜受到强烈的加速度刺激，引起耳石脱落并进入半规管所致[6,10]，可以造成一侧或者两侧后半规管或者多管管石症,提出将发病前3天内明确外伤史的纳入外伤性BPPV[11,12]，另一些学者[13]认为头部外伤初期耳石膜可能仅仅发生有结构改变而未出现耳石脱落，经历一定时间后方才发生耳石脱落引起眩晕，将外伤后30天内发病也归为外伤性眩晕。另外头部外伤后由于行动不便，卧床或者体位限制也是BPPV的发病原因之一。本文拟探讨外力直接相关耳石脱落所致的后半规管BPPV临床特征和疗效，遂排除外伤3天后发病病例，将外伤后3天内发病病例归为外伤性眩晕。外伤性眩晕由于暴力的作用，可以导致一侧或者双侧耳石膜脱落，但并不完全与头部外伤同侧，本研究收集到的118例t-PC-BPPV患者中，与头部外伤同侧的有80例，对侧的有38例。头部外伤导致双侧BPPV或者多管管石症的并不少见[6,14]，对手法复位的疗效有一定的影响，本文为了能够更好地进行疗效比较，仅讨论轻型头部外伤所致的单侧t-PC-BPPV。

本研究显示，t-PC-BPPV与i-PC-BPPV在一些临床特征上存在有明显的差异。i-PC-BPPV以女性居多，男性与女性的比例接近1:1.75，近似于陈坚[13]和Von Brevern[15]的研究结果（分别为1：1.8和1：2），雌激素、骨密度及血清维生素D水平下降可能是i-BPPV女性高发的危险因素[16,17]，而t-PCBPPV组男性患者略多于女性患者，可能与男性头部外伤的风险较高有关。

国内外对外伤性BPPV临床特点及近期疗效研究存在争议。部分学者[6,18,19]认为相比i-BPPV，t-BPPV的近期治疗效果较差；另一部分学者则认为二者的近期疗效差异无统计学意义[20]。而我们研究发现t-PC-BPPV组首次复位疗效明显低于i-PC-BPPV组，两组之间差异有统计学意义。结果与庄建华、谈毅等人的报道相符[6,12]。复位治疗困难的原因可能与外伤导致脱落的耳石量较多、前庭广泛的病理改变（如局部轻微出血或组织变性松动）、结构异常以及这些改变引起的耳石持续或者间断脱落有关[8,21,22]。另外本研究中t-PC-BPPV组治疗3个月后未完全缓解率明显高于i-PC-BPPV组，未完全缓解患者变位试验无明显眼震，但可表现为头晕、走路不稳、漂浮感等失衡症状。现有研究表明BPPV患者复位治疗后残余症状可能源于耳石复位后的少量耳石残留，也可能源于耳石器损伤[23]及同源半规管损伤[24]。外伤性BPPV残余症状率高提示其可能存在相对更重的耳石器病变或半规管病变，下一步我们将进行耳石器功能检查及半规管功能检查方面相关研究以验证上述猜测，并研究耳石器功能、半规管功能与外伤性BPPV近期疗效的相关性。

BPPV有一定的复发率，文献报道t-BPPV的复发率可达31.7%～ 67%[6,10,13，18]。大部分学者认为相对i-BPPV，t-BPPV更容易复发[6，18]。有少部分学者持不同意见，程倩[25]回顾42例t-BPPV和393例i-BPPV发现复位治疗后1年，两组复发率接近，分别为23.8%和19.6%，差异无统计学意义。本研究表明复位治疗后1年，t-PC-BPPV组的复发率明显高于i-PC-BPPV组，差异有统计学意义。我们认为外伤性BPPV复发率高源于更重的耳石器病变，耳石器功能检查可能用于评估外伤性BPPV远期预后。另外前庭康复训练对外伤性BPPV远期预后影响尚需要进一步研究。

通过回顾性分析，我们发现外伤性BPPV复位效果较差，治疗后易有残余症状，容易复发，因此需要更多的手法复位次数及长时间的追踪随访。