叶炯菱，谭晓燕，易启华

(1.川北医学院临床医学院，四川 南充 637000；2.重庆大学附属三峡医院妇产科，重庆 404000)

宫腔积脓是指脓液集聚在子宫腔内，好发于绝经后女性[1]。据报道，其发病率在所有妇科患者中占0.1%～0.5%，在老年患者中可高达13.6%[2]。典型临床表现有发热、腹痛和阴道流液等，当脓液较多时可致子宫腔增大，加之绝经后妇女宫壁薄、弹性差，可能发生子宫穿孔，引起急腹症表现。治疗原则是保守治疗，包括去除病因及抗生素治疗，但若合并癌变或并发穿孔时，应尽早行开腹探查术[3]。保守治疗存在疾病漏诊及复发风险，对于能较为安全保留子宫的人群，尚存在争议。本文对103例宫腔积脓患者临床病理特征、治疗方法进行回顾性分析，为宫腔积脓患者诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取重庆大学附属三峡医院妇产科2018年1月至2020年4月收治的绝经后子宫腔积脓患者。诊断标准：(1)病史。绝经年限，是否有腹痛，阴道流血，阴道流液等。(2)子宫有压痛。(3)实验室检查。白细胞增多，以中性粒细胞为主。(4)超声。宫腔内有低回声并有散在的弱点状及小片状回声。(5)病理检查宫颈分泌物或诊刮。查见急性炎症细胞浸润可确诊[3]。纳入标准：临床诊断为宫腔积脓的绝经后女性，入院后宫腔冲洗、后穹隆穿刺或术中取宫腔积脓送细菌培养及药敏实验。排除标准：绝经前及妊娠期女性，未送细菌培养药敏试验，资料不全。满足以上条件的患者共计103 例，均痊愈出院。

1.2方法 收集患者临床症状、体征、培养结果、病理结果、治疗方法等资料。

2 结 果

2.1患者一般资料 绝经后子宫腔积脓患者共138例，占妇科总住院患者的1.7%(138/7 977)。其中符合纳入标准的共103例，年龄51～85岁，平均(68.6±6.5)岁；绝经年龄32～58岁，平均(47.5±4.0)岁；绝经年限4～36年，平均(21.1±6.8)年；孕次0～9次，平均(4.2±2.0)次；产次0～7次，平均(3.0±1.5)次，所有患者体温均在正常范围内。具体临床表现、体征、辅助检查及合并症见表1。

表1 患者主要临床表现、体征、辅助检查及合并症

2.2患者宫腔积脓培养结果、诊断性刮宫术(诊刮)结果、宫颈活检结果 103例患者样本均送培养(其中4例术中取宫腔积脓，2例后穹隆穿刺取脓液)，其中97例行宫腔冲洗术，次数为1～7次，平均(3.3±1.4)次。宫腔积脓培养阳性28例(27.2%)，其中培养出大肠埃希菌19例(67.9%)，肺炎克雷伯菌肺炎亚种4例(14.3%)，粪肠球菌2例(7.1%)，屎肠球菌1例(3.6%)，头状葡萄球菌1例(3.6%)，光滑丝酵母菌1例(3.6%)。行病理检查共57例(57/103，55.3%)，其中子宫内膜呈增生期改变22例，子宫内膜萎缩性改变5例，子宫内膜息肉1例，子宫内膜非典型增生3例，子宫内膜中分化腺癌1例，子宫内膜结核1例，宫颈低级别病变5例，宫颈高级别病变4例，宫颈低分化鳞癌1例，仅见炎细胞/渗出液/坏死物质24例。诊刮样本病理结果见图1。

A.少量内膜呈萎缩性改变，大量坏死、渗出物质；B.大量炎症细胞浸润。

2.3子宫切除术前及术后病理情况 行全子宫切除术22例，其中13例术前行诊刮术或宫颈活检术[宫颈癌2例，子宫内膜癌2例，子宫内膜不典型增生2例，宫颈高级别病变4例，宫颈低级别病变2例，与术后病理结果一致，符合率为92.3%(12/13 )，1例术前诊刮示宫颈慢性炎症，术后病理结果显示宫颈高级别病变；6例因反复发作宫腔积脓行手术治疗(1例术后病理结果提示子宫内膜不典型增生，5例术后病理结果均未见恶性病变)；3例因子宫穿孔急诊手术，术后病理结果均未见恶性病变。

3 讨 论

宫腔积脓常发生于绝经后女性，很少发生于绝经前女性[4]。绝经后女性由于卵巢功能衰退，雌、孕激素水平下降，阴道自净能力下降，宫颈缺乏黏液栓，易导致上行性感染，宫颈萎缩、内陷，宫腔内分泌物引流不畅，导致宫腔积液，萎缩的子宫内膜血运减少，缺乏再生和修复能力，又无周期性脱落，为细菌滞留生存提供了良好的条件，当宫腔内长期放置节育器或合并有糖尿病、子宫内膜结核、子宫内膜癌、子宫颈癌等，则更易发生宫腔积脓[3]。本研究发现，患者平均绝经年限为(21.1±6.8)年，合并子宫颈、子宫内膜生理性萎缩及病变多见，易患老年性阴道炎，临床上表现为白带检查异常，均与上述文献报道病因相符合。

宫腔积脓的典型临床表现为阴道流液、阴道流血、下腹痛，然而50%以上的患者是无症状的[5]。本研究发现，宫腔积脓通常以阴道流液(71.8%)、腹部疼痛(47.6%)、阴道流血(39.8%)等为主要临床症状。本研究患者多为老年人，多有明显临床症状，考虑与老年人对身体敏感性较差，常常选择忽略轻微不适，未能及早诊断有关。临床上，若绝经后女性出现阴道流液，彩色多普勒超声(彩超)提示宫腔积液，则需要考虑宫腔积脓。上述症状中，尤其还需要关注腹痛的急缓及性质，警惕自发性子宫穿孔的可能，因其常常被误诊为胃肠道穿孔导致的弥漫性腹膜炎，且超声和CT均可提示腹腔积液或腹腔内有游离气体[6]。有文献指出，CT可表现出子宫壁局灶性不连续，但目前大多数病例报告中也仅通过剖腹探查术才得以诊断明确[7]。

绝经后宫腔积脓的治疗原则是保守治疗，保守治疗包括去除病因及抗生素治疗，但当合并有子宫内膜癌、宫颈癌或并发穿孔应尽早行开腹探查术[3]。抗生素治疗的合理应用原则包括确定病原菌及根据适应证选药[8]，但临床上细菌培养及药敏结果一般需要数天出结果，临床医生通常需要在此之前开始经验性使用抗生素。针对本研究患者选择头孢西丁2 g 每8小时1次静脉滴入，疗程7～10 d，同时局部使用甲硝唑及0.9%氯化钠溶液宫腔冲洗，所有患者临床症状均能得到有效缓解。有文献报道，若临床症状未明显缓解或持续高热，则应该考虑是否为ESBLs大肠杆菌感染或其他耐药菌感染，若为超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠杆菌感染，因其能水解青霉素或头孢菌素类药物[9]，也有研究推荐使用敏感性较高的美罗培南、亚胺培南[10]。若为其余细菌或真菌感染，可根据药敏结果选择敏感性抗生素治疗。本研究发现，其余细菌或真菌还包括肺炎克雷伯菌肺炎亚种、粪肠球菌、屎肠球菌、头状葡萄球菌、光滑丝酵母菌。有文献报道，宫腔积脓培养细菌还包括链球菌、葡萄球菌、乳酸杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、放线菌属、脆弱拟杆菌、结核杆菌等[11]。

宫腔积脓多为需氧菌与厌氧菌的混合性感染，结合甲硝唑对多种厌氧菌抗菌有效，故在局部应用抗生素时，采用甲硝唑行宫腔冲洗，每次100 mL，每天1次，至少3次。有研究指出，甲硝唑冲洗宫腔因可致脓液逆流入腹腔，存在加速感染扩散可能，不建议作为宫腔积脓常规治疗方法[12]。本研究中103例患者中有97例行宫腔冲洗引流术，术中取头高脚低位，冲洗采取低压、少量、多次的方法，均未出现上述报道情况。同时有研究表明，静脉滴注抗生素联合甲硝唑行宫腔冲洗引流，痊愈率明显高于单纯使用静脉抗生素组[13]。因此，建议临床上若患者情况允许，在全身静脉应用抗生素的同时，应尽量使用甲硝唑行宫腔冲洗术，每天1次，至少3次。

有研究主张待宫腔冲洗液颜色变清后，复查彩超，当彩超提示单层宫内膜很薄，宫腔积液厚度小于5 mm，宫腔液为无回声，且患者症状明显缓解，可暂不处理，定期观察[14]。本研究发现，绝经后宫腔积脓患者合并需外科干预的子宫颈、子宫内膜病变高达26.21%(27/103)。提示临床上诊断绝经后宫腔积脓的患者，除使用抗生素抗炎保守治疗外，还应考虑患者是否具有外科干预指征。对于宫腔积脓患者，应尽量行诊刮，若合并有宫颈外观异常，不论宫颈细胞学检查及HPV筛查是否异常，都应尽量行活检术，排除子宫颈及子宫内膜病变。也有报道推荐将宫腔镜作为诊断方法之一，以提高内膜病变的早期诊断率[15-16]，但考虑老年人宫颈萎缩及子宫壁薄、弹性差，宫腔镜操作需扩张子宫颈及膨宫，可能刺激迷走神经引起不适甚至有子宫穿孔风险，其安全性有待确认。本研究中，子宫切除术后病理与诊刮或宫颈活检结果基本相符，符合率为92.3%(12/13)，提示诊刮结果及宫颈活检结果可作为是否需要进一步外科手术干预的决策依据之一，但诊刮及宫颈活检结果仍存在漏诊风险，术后仍需定期随访。对于保留子宫患者复发率，有待进一步临床研究。对于多次复发者，主张手术切除子宫，减少患者痛苦。

宫腔积脓在绝经后老年女性中发病普遍，且老年人易忽略自身不适，加之该疾病发生时不易识别，所以预防尤为重要。应倡导健康的生活方式，包括健康饮食、规律健身、增加社交、减少心理疾患，保持生殖道环境的健康，戒烟、控酒，提高局部及全身的免疫力，及时控制绝经生殖泌尿综合征症状，定期体检或于妇科门诊随访[17]。

综上所述，宫腔积脓患者在全身使用抗生素同时，采用宫腔冲洗至少3次后行诊刮是安全有效的，诊刮或宫颈活检结果为阴性，保留子宫是相对安全的，但诊刮及宫颈活检后仍存在漏诊风险，术后仍需定期随访。