沈鹤清 关海英 李向利 朱晓峰 刘敏 杨建伟 浦金贤

输尿管结石属于泌尿外科常见病、多发病之一，其对患者的日常生活、身心健康均造成不良影响。人体输尿管全长25～35 cm，常以骶髂关节作为分界分为输尿管上段结石、中段结石与下段结石[1]。手术碎石、取石一直是治疗输尿管结石的主要方法之一。近年来，随着医疗技术水平的提高，输尿管镜钬激光碎石（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URSL）技术逐渐完善、成熟，被广泛用于输尿管结石治疗中，效果确切，得到认可[2-3]。但目前针对不同位置输尿管结石的手术疗效、安全性仍值得进一步研究。本文以2016年6月-2020年6月本院收治的83例接受URSL手术治疗的输尿管结石患者为研究对象，对比不同部位输尿管结石手术疗效与安全性，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月-2020年6月本院接受URSL手术治疗的输尿管结石患者83例进行观察分析。纳入标准：确诊为输尿管结石。排除标准：尿路感染、尿道狭窄等其他泌尿系疾病；出血性疾病、心肺功能障碍等内科基础疾病。根据患者结石位置分为输尿管上段结石组（23例）、输尿管中段结石组（30例）、输尿管下段结石组（30例）。输尿管下段结石组男19例，女11例；年龄28～78岁，平均（50.2±1.3）岁。结石最小（0.5×0.7）cm2，最大（1.3×1.5）cm2，平均（0.8×1.2）cm2；输尿管中段结石组男14例，女16例；年龄28～77岁，平均（50.1±1.4）岁。结石最小（0.5×0.6）cm2，最大（1.3×1.6）cm2，平均（0.8×1.3）cm2；输尿管上段结石组男11例，女12例；年龄29～78岁，平均（50.1±1.3）岁。结石最小（0.5×0.6）cm2，最大（1.3×1.4）cm2，平均（0.8×1.1）cm2；三组基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。所有患者均知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

椎管内麻醉或全身麻醉；膀胱截石位；直视下经尿道进镜入膀胱，输尿管置入导丝（COOK F2.5或F3.5），导丝引导下置入输尿管镜（德国WOLF F8/9.8）探查，在镜下确认结石的具体位置；经操作通道置入550 μm钬激光（无锡大华DHL-1-D）光纤，激光频率设定为10～30 Hz，能量控制在0.4～1.6 J，将结石粉碎至直径3 mm以下碎片；镜下查看是否存在活动性出血点，必要时止血；置入双J管（COOK F4.7或F6）引流。术后予常规抗感染、解痉等治疗。术后2～3 d后拔除导尿管，2～3 W后复查KUB或彩超，评估结石清除效果，选择拔除双J管或进一步治疗。

1.3 观察指标及评价标准

观察对比三组治疗效果，分为显效（结石彻底清除，症状消失）、有效（存在少数结石残余碎片，残留碎片直径小于4 mm，症状改善）、失败（存在残留结石或残余碎片直径超过5 mm）三个等级，总有效率=显效率+有效率；分别记录三组临床手术指标，包括手术时长、住院时长、住院费用；观察记录各组患者术后并发症发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 27.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，组间差异以方差F值检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比

输尿管中段结石组、输尿管下段结石组手术治疗总有效率略高于输尿管上段结石组，三组治疗总有效率间对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组治疗效果对比 例（%）

2.2 三组手术相关指标对比

三组手术相关指标对比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 三组手术相关指标对比 （±s）

表2 三组手术相关指标对比 （±s）

组别 手术时长（min） 住院时长（d） 住院费用（元）输尿管上段结石组（n=23） 33.14±5.03 8.52±1.13 12 237.65±32.21输尿管中段结石组（n=30） 33.25±5.01 8.51±1.14 12 235.98±32.32输尿管下段结石组（n=30） 33.23±5.02 8.50±1.12 12 236.89±32.19 F值 0.015 0.034 0.109 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 三组术后并发症发生率比较

三组术后感染、出血并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

尿路结石属于泌尿系统发病率较高的病症之一，根据临床大数据显示，目前国内尿路结石的发病率在1%～5%，其中输尿管结石占60%以上[4-6]。原发输尿管结石少见，多系肾脏内结石生成后随尿液排入输尿管内。输尿管直径约0.5～0.7 cm，存在三个生理狭窄（肾盂输尿管移行处、髂血管交界处、膀胱壁间段），因而易导致结石阻塞、嵌顿。临床常表现为同侧腰腹部疼痛、尿痛、血尿等，甚至出现肾绞痛、恶心呕吐等，严重者可引发尿路感染，出现高烧、全身性感染等症状[7-8]。少数患者在发病早期并无明显症状，或仅出现腰部钝痛等轻微症状并自行缓解，使得该类患者未及时就诊，导致疾病迁延和加重，最终造成肾脏组织和功能的进行性损害。目前国内针对输尿管结石的治疗方法主要包括保守治疗（口服排石、解痉药配合饮水、运动等）、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、URSL等。一般输尿管结石直径小于0.6 cm可以考虑保守治疗，直径小于1.0 cm建议ESWL，如结石数量较多、体积相对较大，或ESWL治疗失败者，则需采取URSL等外科治疗方案[9]，在最短时间内清除结石，以免病情进一步恶化[10-12]。

URSL手术是治疗输尿管结石的主要方式之一，其属于典型微创手术，加之输尿管镜的特殊性，如操作得当基本可以达到无创治疗效果。钬激光碎石的原理在于利用钬元素作为媒介，激发固态脉冲式激光束，其波长2 100 nm，产生的热效应瞬间可制造极高能量，作用在结石表面引发热化学反应，从内部气化部分水分产生气泡，气泡在膨胀过程中直接造成结石破裂或粉碎[13]。同时，钬激光对人体组织的穿透深度小于0.4 mm，因此并不会对结石周围输尿管组织造成大的损伤，大幅度提升了URSL的安全性。随着近几年URSL技术和设备的不断改进和完善，其临床应用范围逐渐扩大。根据大数据统计显示URSL手术时间可控制在30～35 min以内，住院时间在一周左右，且术后出现血尿、感染的概率均低于15%；在规范操作下，目前国内并无术后输尿管穿孔、组织撕裂等严重并发症报道，证明了该手术方式的安全性[14]。实际手术时需要注意，输尿管镜在上行进镜过程中应由导丝引导，视线不能离开术野，看清输尿管走向后进一步深入，杜绝暴力进镜行为；当发现管腔狭窄、无法进镜的情况，可更换更细规格的输尿管镜，或使用输尿管输送鞘扩张输尿管后进镜，也可暂时置入双J管扩张，以免造成损伤；进入输尿管后应减少冲洗减轻压力，可降低结石定位的难度，特别是输尿管上段结石，严格控制冲洗液的压力可避免结石上移入肾盂[15]；术中将钬激光设备调至“高频低能”模式下，可以保证结石的粉末化碎石效果，减少碎片对输尿管黏膜的损伤。

本文研究表明，规范操作下，URSL治疗输尿管全段结石均安全可靠，中、下段结石疗效略好于输尿管上段结石，但无明显统计学差异。故输尿管全段结石均适用URSL治疗，值得在各级医院推广。