彭志勇 丘宝 余利生 叶鹏瑛 柯诗亮

重症肌无力属于自身免疫性疾病，是由细胞免疫依赖、抗体介导、补体参与的导致神经肌肉接头传递功能发生障碍的疾病，患者主要临床表现为容易疲劳、骨骼肌无力，且活动后上述症状加重，休息时或使用胆碱酯酶抑制剂可缓解上述疲劳症状，其中吞咽功能障碍是重症肌无力患者常见临床表现之一[1-2]。相关报道显示，大约有40%的重症肌无力患者在疾病进展过程中伴有饮水呛咳、吞咽困难等临床表现[3]，其中部分患者首发症状则以吞咽障碍为主，吞咽功能障碍容易诱发患者因误吸导致的吸入性肺炎、肺部感染等疾病，故临床认为吞咽功能障碍是重症肌无力患者预后不理想的重要原因[4]。由此可见，如何快速、正确的检出重症肌无力患者吞咽功能情况，诊断并干预重症肌无力患者是否合并吞咽功能障碍，对延缓病情进展，改善重症肌无力患者预后，促进患者病情恢复尤为关键，提高患者预后尤为重要。新斯的明试验是临床最常用的检查方法，因其物美价廉、便捷、简单易行等优势在临床广泛运用，为检查者提供重要的诊断信息，但新斯的明试验对隐匿性误吸的检出率并不高，容易造成漏诊，不利于患者预后，而容积-黏度测试有效弥补这一缺憾，具有较高的特异度与灵敏度，但在国内尚未进行广泛推广[5-6]。由此考虑，能否将两种检查方案联合使用，旨在提高检出率。通过查询相关研究发现，容积-黏度测试与新斯的明试验单独用于评估重症肌无力患者是否合并吞咽功能障碍的研究不多，将两种方法联合用于评估的研究少之又少，故本研究将容积-黏度测试与新斯的明试验联合用于重症肌无力患者的吞咽功能的评估中，旨在提高重症肌无力患者吞咽功能障碍的检出率，以期指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究设计方法与目的均严格遵照医学伦理委员会相关规定，且纳入资料均取得了患者及家属的同意。回顾性分析，采集本院2019年7月1日-2020年12月1日就诊的重症肌无力且合并吞咽困难的60例患者的临床资料，其中男20例，女40例；年龄23～40岁，平均（34.12±2.05）岁；重症肌无力病程1～4个月，平均（2.85±0.85）个月。纳入标准：（1）入组重症肌无力患者均满足文献[7]《中国重症肌无力诊断和治疗指南》中相关诊断标准，且纳入患者均合并吞咽功能障碍；（2）患者经纤维鼻咽镜检查与视频荧光造影确诊；（3）临床资料保存完善。排除标准：（1）伴食管狭窄；（2）伴胃底、食管腐蚀性损伤；（3）伴食管胃底静脉曲张；（4）凝血功能障碍；（5）入组半年内有鼻部外伤、手术；（6）伴消化道恶性肿瘤；（7）合并哮喘、心血管等新斯的明禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 容积-黏度测试 安全性为进食过程中或进食后出现咳嗽，血氧饱和度与基线相比>3%，声音变化，三项指标均无阳性则定义为安全吞咽，任何一项指标出现阳性则定义为安全性受损。有效性指标为唇闭合不良、口腔残留、咽腔残留、分次吞咽。另外增加主管指标，包括顺滑性、适口性、喜食度，当上述指标出现受损体征时，记录为阳性。

1.2.2 容积-黏度测试结果评估 若患者实验过程中未出现有效性与安全性受损则视为容积-黏度测试阴性；若患者不伴有效性受损但伴安全性受损，视为存在吞咽障碍；患者合并安全性受损，则视为患者存在口咽性吞咽障碍，若吞咽时存在安全性降低的情况，表明患者已经发生误吸。

1.2.3 新斯的明试验

1.2.3.1 试验前准备 试验开始前，停用胆碱酯酶抑制剂至少24 h，并详细询问患者病史，有无合并新斯的明禁忌证，如心血管疾病、哮喘等。

1.2.3.2 试验前用药 肌注1.5 mg甲硫酸新斯的明注射液（江苏浦金药业有限公司，生产批号：20190625，国药准字H20057097，规格：1 ml∶0.5 mg）+1 mg阿托品（常州制药厂有限公司，生产批号：20190612，国药准字H32021695，规格：1 ml∶0.5 mg），30 min后再次吞咽此前出现异常征象的食物。

1.2.3.3 结果判定 参照文献[8]中评分方法，新斯的明注射后每10 min记录一次，持续记录1 h，新斯的明试验结束后，记录注射前绝对评分与改善最显著的单项评分，依据如下判定公式评估：相对评分=（试验前该项纪录评分-注射后每次的评分）/试验前该项纪录评分×100%，当结果不足25%时视为阴性，可疑阳性：25%～60%，超过60%为阳性。本次研究结果中将可疑阳性纳入阳性中。

1.2.3.4 联合检查 两种检查方法中有一个阳性即判定该患者为吞咽功能障碍阳性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的资料以（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 容积-黏度测试结果

入组60例重症肌无力患者中，其中吞咽功能障碍阳性46例，占比76.67%（46/60），阴性14例，占比23.33%（14/60）。

2.2 新斯的明试验结果

入组60例重症肌无力患者中，其中阴性17例，占比28.33%（17/60），可疑阳性 23例，占比 38.33%（23/60），阳性20例，占比33.33%（20/60）。

2.3 容积-黏度测试联合新斯的明试验的结果

三种检测结果显示，差异无统计学意义（P>0.05），但容积-黏度测试联合新斯的明试验整体阳性检出率较高，见表1。

表1 容积-黏度测试联合新斯的明试验的结果 例（%）

3 讨论

吞咽困难是由于延髓吞咽中枢发生损害，造成延髓麻痹、双侧皮质脑干受损导致假性延髓麻痹，最终引起食物由咽部到食管的反射运动紊乱。吞咽功能障碍是重症肌无力患者常见并发症之一，重症肌无力患者因病情原因，导致面部肌肉与喉肌受累，患者临床主要以咀嚼无力、表情淡漠、饮水呛咳、吞咽食物费力等为主要表现，吞咽功能障碍不仅会增加治疗难度，增加患者治疗费用负担，还会对患者治疗期间生活质量带来严重影响，针对该类人群，吞咽功能障碍的早期检出，利于减少患者吸入性肺炎发生风险，改善个体营养水平，利于促进患者良性预后[9]。由此可见，提高重症肌无力患者早期检出率，对延缓病情进展尤为关键。

现阶段，吞咽障碍评估的金标准为内镜下吞咽功能检查与X射线检查，但这两种方法需要在特定的场所结合特定的仪器方可开展，针对临床合并危重症疾病患者或者生命体征垂危患者，上述两种检查方法开展局限性较大，且检查中的辐射危害是不可避免的，不适宜反复多次检查，相比之下，针对该类患者床旁评估试验更加实用。洼田饮水试验是早期应用的床旁评估方法，临床早期将洼田饮水试验作为神经源性吞咽功能障碍患者的重要评估方法与管饲喂养依据，但诸多研究显示，洼田饮水试验的特异度不高，且针对患者吞咽的液体的容积与稠度均无法评估，且长时间的置管会引发患者不适，因此减少不必要的置管，缩短置管时间尤为重要[10-11]。重症肌无力患者吞咽障碍早期表现仅仅体现在反复吞咽活动后出现，当吞咽活动停止时便可缓解，一般的检查检出较为困难，新斯的明试验通过观察受检者对新斯的明的治疗的反应，继而为有效评估吞咽疲劳现象提供科学依据[12-13]。但值得注意的是，针对合并糖尿病性动眼神经麻痹、多发性硬化等疾病的患者，胆碱酯酶抑制剂试验出现假阳性的概率较高，且针对病程较长的重症肌无力患者，既有可能出现假阴性结果，因此新斯的明试验往往需要结合患者重要临床表现与其他试验结果进行综合分析。容积-黏度测试在2008年首次提出，该种检查方法通过给予患者不同稠度、容积的液体，通过监测患者吞咽过程中的氧饱和度，据此评估患者吞咽功能的有效性与安全性指征，即使针对隐性误吸患者，检出率较理想，帮助临床掌握患者吞咽不同食物时的安全性，利于减少留置胃管率，缩短置管时间，同时还可帮助患者早期锻炼吞咽功能，增强软腭、咽喉、舌肌吞咽的协调性与运动反射的灵活性，避免舌咽肌群的失用性下降[14-15]。本研究结果显示，入组60例重症肌无力患者中，容积-黏度测试结果显示吞咽功能障碍阳性46例，阴性14例；新斯的明试验结果显示阴性17例，可疑阳性23例，阳性20例。提示容积-黏度测试与新斯的明试验均有一定的检出价值，且容积-黏度测试检出率略高。本研究还通过将两种方法联合用于重症肌无力患者吞咽功能的检测方面，结果显示，容积-黏度测试与新斯的明试验单独检测与两种方法联合检测时，阳性检出率对比差异无统计学意义，其原因在于，因本次研究时间、财力等限制，研究最终纳入的样本数量单一，且回顾性分析时，纳入患者的临床资料可控性不高，研究结论仅可代表本次研究结果，研究的可信度，还需在未来开展更多大样本、多中心的研究加以验证，旨在提高临床重症肌无力患者吞咽功能障碍的早期检出率，减少医疗资源浪费，促进患者良性预后。

综上所述，容积-黏度测试联合新斯的明试验在重症肌无力患者吞咽功能检测方面具有显著价值，为提高重症肌无力患者吞咽功能情况，建议联合使用容积-黏度测试与新斯的明试验，旨在为患者吞咽功能障碍的早期检测提供依据。