何俭东

腹股沟疝是常见的外科疾病，由机体腹腔内脏器从腹股沟区域向外突出所致，好发人群为男性，可降低患者的生活质量，严重甚至会影响性功能，需及时进行手术治疗[1-2]。腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）术因创伤小、预后佳而备受推崇[3]，但仍可能损伤男性患者的泌尿生殖功能[4-5]，本科室提出改良版TAPP术，旨在规范手术操作、保护生殖系统功能，发现可取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）经检查，确诊腹股沟疝，且接受TAPP治疗；（2）男性患者；（3）无疝修补术史。排除标准：（1）合并严重凝血疾病；（2）患有心、肾、肺衰竭；（3）随访过程中失联。选取2019年1-6月在本院接受常规TAPP术治疗的腹股沟疝男性患者25例，计为对照组，选取2019年7月-2020年1月行改良版TAPP术男性患者25例，计为观察组。观察组年龄22～60岁，平均（36.00±6.00）岁，病程0.4～6.2年，平均（3.19±0.81）年；腹股沟疝位置：左侧11例，右侧11例，双侧3例。对照组年龄20～58岁，平均（37.15±5.90）岁，病程0.5～6.7年，平均（3.22±0.70）年；腹股沟疝位置：左侧11例，右侧10例，双侧4例。上述两组资料数据差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，且参与患者对此次研究的内容、方案知情并已签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组：采用常规TAPP术治疗。全麻，头低脚高位15°～30°，脐下缘做1.0 cm切口，建立人工气腹，置入腹腔镜；在腹腔镜的指引下，观察内环境情况，避开腹壁下动脉切开中间腹膜，分离腹膜瓣，剥离疝囊；直疝患者回纳疝囊，斜疝者另行结扎；较严重者，则需结扎疝囊颈部，暴露Doom三角，用巴德3D-MAX补片覆盖固定；后采用可吸收线缝合腹膜，将腹膜置于腹膜外，排尽二氧化碳、退镜、缝合切口；术后行常规抗感染、镇痛治疗。

观察组：采用改良TAPP术治疗。基本操作同对照组，另需遵循以下准则：（1）术中打开腹膜前间隙时，注意使用膜解剖技术，避免过厚过薄。（2）术中分离疝囊时要注意保留精索外层脂肪及被膜毛细血管，防止损伤精索和睾丸供血血管。（3）术中锐性分离间隙韧带，追平腹膜反折线时注意分离疝囊底部与精索血管的粘连。（4）用巴德3D-MAX补片覆盖固定时注意保证铺平，防止卷曲导致后期输精管粘连变形。（5）放置平片后检查精索避免牵拉受压，保证输精管行径角度自然。（6）缝合前，检查输精管是否损伤、闭塞，必要时行输精管吻合术补救。（7）双侧均存在腹股沟疝者，则先行一侧，待术后恢复再行另一侧修补。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察记录两组手术的相关参数，包括手术时间、术中出血量及患者住院时间。（2）在两组术后1、2、4周，采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者的疼痛程度，10 cm的游标卡尺自评，10分为最高程度的疼痛，0分为无疼痛感，得分与受测者的疼痛程度成正比[6]。（3）于术前及术后半年，收集两组患者精液，并采用分光光度计检测精浆中α-葡萄糖苷酶（α-Glu）的浓度水平，并采用勃起功能指数-5（IIEF-5）评估患者性功能，该量表总分为25分，主要从5个方面进行综合评估。最终得分为小于7分，表示严重起搏功能障碍；8～11分，中度障碍；12～20分，轻度起搏障碍；21分以上为功能正常[7]。（4）观察记录两组术后并发症的发生情况，主要包括创口感染、血清肿、尿潴留，并计算术后并发症总发生率=（创口感染+血清肿+尿潴留）/总例数×100%；对两组进行为期1年的跟踪随访，记录两组术后复发例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间行独立t检验，手术前后行配对t检验，术后1、2、4周VAS评分采用重复测量方差分析，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况

两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），观察组住院时间短于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组预后情况对比 （±s）

表1 两组预后情况对比 （±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml） 住院时间（d）观察组（n=25） 43.69±10.00 59.84±12.11 4.06±1.47对照组（n=25） 45.22±8.60 60.05±11.76 5.11±1.35 t值 0.580 0.062 2.630 P值 0.565 0.951 0.011

2.2 术后疼痛

术后1周，两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），术后2、4周的VAS评分均下降（P<0.05），且术后4周VAS评分低于术后2周（P<0.05）；两组分组因素和时间因素存在交互效应，差异有统计学意义（F交互=3.200，P交互=0.044）；分组因素和时间因素差异有统计学意义（F组间=14.751，F时间=286.302；P组间<0.001，P时间<0.001），见表2。

表2 两组VAS评分对比 [分，（±s）]

表2 两组VAS评分对比 [分，（±s）]

*与术后1周比较，P<0.05；#与术后4周比较，P<0.05。

组别 术后1周 术后2周 术后4周观察组（n=25） 5.61±1.33 2.14±0.64*# 1.09±0.27*对照组（n=25） 5.65±1.22 3.00±0.90*# 1.88±0.54*

2.3 术后并发症及复发率

观察组并发症总发生率为8.00%，小于对照组的32.00%（P<0.05）；两组术后1年的复发率差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

表3 两组并发症及复发率对比 例（%）

2.4 生殖功能

术前，两组IIEF-5评分和α-Glu浓度差异无统计学意义（P>0.05）；术后半年，两组IIEF-5、α-Glu均增大（P<0.05），观察组上述参数大于观察组（P<0.05），见表4。

表4 两组生殖功能指标对比 （±s）

表4 两组生殖功能指标对比 （±s）

*与同组术前比较，P<0.05；#与对照组术后半年比较，P<0.05。

组别 时间 IIEF-5（分） α-Glu（U/ml）观察组（n=25） 术前 15.20±4.00 43.00±4.90术后半年 23.89±3.25*# 61.01±6.37*#对照组（n=25） 术前 15.18±4.14 42.36±5.11术后半年 20.00±1.15* 50.44±7.0*

3 讨论

临床中，常采用手术治疗腹股沟疝，主要有TAPP、完全腹膜外补片植入术、补片修补三种类型，前两者较为常见[8-9]。近年来，因微创技术和腹腔镜的发展，腹股沟疝患者术后的修复情况已有了较大的改善，但男性患者术后的泌尿系统功能及生殖功能仍存在较高的损伤风险[10]。本科室对传统TAPP术进行了改良，结果如下。

结果显示，观察组术后1年复发率低于对照组（P>0.05），这可能是因为传统TAPP术中所采用的疝补片为人工假体，虽然可与人体组织相适应，但短期内存在诱发炎症、异物纤维增生性反应等问题，从而会提高腹股沟疝复发率。本研究结果还显示观察组并发症发生率低于对照组，术后半年IIEF-5评分高于后者（P<0.05），这是因为疝补片异物可影响精索、睾丸结构和功能，导致血管曲张、增粗等问题，甚至可诱发萎缩性睾丸症，影响患者的生殖功能。刘义武等[11]指出，精索内解剖结构损伤，可影响其性功能；王志等[12]也表示，补片所致的炎症及瘢痕粘连等反应对于精索的结构具有不良影响。在改良TAPP术中，采用生物补片则可有效避免异物反应，降低对生殖系统的影响。补片与精索粘连也是影响生殖功能的主要原因，术中精索损伤也可致睾丸大小改变及精子活动降低，因此传统TAPP术患者生殖功能损伤风险较大。

改良版TAPP术中，通过精细解剖、保护输精管血供、保证输精管自然解剖位置、输精管吻合术等方式可将降低风险。α-Glu由附睾分泌，为精子提供能量，是精浆的主要成分，因此其浓度与精液质量成正比，观察组半年后α-Glu浓度高于对照组（P<0.05），也可说明改良版TAPP术对于腹股沟疝男性患者的生殖功能保护能力更加有效。另本研究结果还显示，两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），但观察组住院时间短于对照组（P<0.05），说明改良TAPP患者预后更佳；且术后1周，两组疼痛无差异，术后2、4周时，观察组的VAS评分显著低于对照组，说明该组患者术后恢复情况优于对照组。本研究显示，两组术后1年复发率不存在差异，可能与该研究样本量过少有关，在之后的研究中会逐步完善研究方法，增加研究样本量，提高结果可信度。

综上所述，改良TAPP术可更好保护患者的泌尿生殖系统，降低患者术后并发症和疼痛，对于提高预后具有重要意义，可在临床中推广应用。