王玮

随着微创外科技术的日益发展，腹腔镜全子宫切除术逐渐应用至临床子宫相关疾病的治疗中，与开腹手术相比较，其具有创伤小、术后恢复较快等诸多优点[1-2]。ERAS是近年来提出的一种加快外科手术康复的策略，其以患者为中心点，整合了多学科的优质资源，以集成化的体现形式实施各项措施，以此加快术后的恢复速度[3-5]。目前ERAS策略已经广泛应用于多种手术，例如胆囊切除术、胃部切除手术等，但由于其不同于传统的外科手术理念，因此在多个领域的实施过程中仍处于探索阶段[6]。本研究选取180例在本院进行腹腔镜全子宫切除术的患者，旨在分析ERAS策略在腹腔镜全子宫切除术中的应用及对血清指标水平的影响，以期为临床研究提供可靠的数据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2-10月于本院进行腹腔镜全子宫切除术进行治疗的患者180例为研究对象，按照抽签法将患者随机分为观察组和对照组，每组90例。纳入标准：年龄20～65岁；经检查均确诊为子宫疾病，如子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫颈癌前病变等；符合腹腔镜全子宫切除术的手术指征。排除标准：子宫恶性肿瘤或其他部位恶性肿瘤；合并有严重的心脑血管、肝肾、凝血功能等疾病；临床资料不完整或中途退出研究。其中观察组平均年龄（47.06±10.53）岁；腹部手术操作史25例；疾病类型：异常子宫出血22例，子宫腺肌症21例，子宫肌瘤37例，宫颈癌前病变10例。对照组平均年龄（46.41±11.20）岁；腹部手术操作史21例；疾病类型：异常子宫出血23例，子宫腺肌症21例，子宫肌瘤35例，宫颈癌前病变11例。两组年龄、腹部手术操作史、疾病类型等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。告知患者及家属后同意参加本研究；经过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组单纯行腹腔镜全子宫切除术：术前由医生进行常规宣讲，以及简单访视，常规清洁肠道、术前12 h禁食、术前4 h禁水，硬膜外复合全身麻醉后于脐上1 cm、两侧髂前上棘内侧1 cm分别置入Trocar，形成CO2气腹，保持腹内压力在12 mm Hg上下；对两侧附件及子宫进行游离与暴露，对两侧的阔韧带、宫底韧带及宫旁组织进行切除，采用双极电凝进行止血处理；消除气腹，于阴道取出子宫标本，缝合阴道残端，常规留置导尿管，术毕；术后常规进行抗凝、抗感染、补液治疗。

观察组在此基础上实施ERAS策略：术前由患者的主刀医生为患者进行健康宣教，由专业心理医生进行术前心理疏导，缓解术前不良情绪，并耐心解答患者疑问；手术前1 d下午嘱患者口服复方聚乙二醇电解质180 g，术前6 h禁食、术前2～3 h嘱患者口服10%葡萄糖250 ml；根据患者身体情况给予个性化的术前预镇痛及下肢深静脉血栓的预防（术前30 min皮下注射那曲肝素钙注射液0.4 ml）；术中维持室温在20 ℃～25 ℃，给予冲洗盐水预加热处理及床垫加温等；术后给予患者充分的镇痛，可根据患者个体情况进行止痛泵镇痛；术后24 h后开始皮下注射那曲肝素钙注射液0.4 ml（葛兰素史克有限公司，国药准字J20130168，0.4 ml∶4 100 AXaIU），连续注射3 d；术后6 h后医生听诊患者肠鸣音后可开始少量饮水、进食少量流食，并进行轻微的床上活动；术后24 h内按照患者进食进水情况调整液体输入量；鼓励早下床活动，一般拔除尿管后即可下床活动。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组临床相关指标（手术时间及出血量、术后首次排气时间、留置尿管时间、住院时间）；术后第1～3天的疼痛程度VAS评分（总分0～10分，分数越高疼痛程度越重）；手术前及手术后1 d的血清CRP、Cor、CD4+、CD4+/CD8+等血清指标水平（手术前后分别采取患者空腹静脉血5 ml，经离心处理后，使用免疫层析法测定CRP，使用化学发光免疫分析法测定Cor，免疫荧光法检测CD4+、CD4+/CD8+）；术后恢复情况（并发症情况：发热、腹胀、切口感染、尿路感染、下肢深静脉血栓等）。

1.4 统计学处理

数据分析使用SPSS 19.0软件处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床相关指标比较

两组手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后首次排气时间、留置尿管时间、住院时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组临床相关指标比较 （±s）

表1 两组临床相关指标比较 （±s）

组别 手术时间（min） 手术出血量（ml） 术后首次排气时间（h） 留置尿管时间（d） 住院时间（d）观察组（n=90） 64.56±10.36 54.32±5.24 11.63±2.44 18.32±2.21 5.44±1.71对照组（n=90） 67.75±12.41 53.75±4.49 19.27±2.03 24.26±2.15 6.78±1.96 t值 1.872 0.742 22.835 18.277 4.887 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组术后第1～3天疼痛程度VAS评分比较

两组患者术后第1天的疼痛程度评分均较高，差异无统计学意义（P>0.05），但术后第2天的VAS评分均低于第1天，术后第3天的VAS评分均低于第2天，两组均呈下降趋势（P<0.05），但观察组术后第2、3天的下降程度均高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组术后第1～3天疼痛程度VAS评分比较 [分，（±s）]

表2 两组术后第1～3天疼痛程度VAS评分比较 [分，（±s）]

*与本组术后第1天比较，P<0.05；#与本组术后第2天比较，P<0.05。

组别 术后第1天 术后第2天 术后第3天观察组（n=90） 4.98±1.25 2.05±0.98* 1.11±0.43#对照组（n=90） 4.75±1.42 3.76±1.36* 1.57±0.54#t值 1.153 9.678 6.322 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 两组手术前及手术后1 d的血清指标水平比较

两组患者手术前的血清指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），但两组术后血清CRP、Cor水平均较术前升高，CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低（P<0.05），但观察组术后的血清CRP、Cor水平均低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组手术前及手术后1 d血清指标水平比较 （±s）

表3 两组手术前及手术后1 d血清指标水平比较 （±s）

*与本组术前比较，P<0.05。

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2.4 两组术后恢复情况比较

与对照组比较，观察组术后恢复情况较好，并发症发生率较低（P<0.05），见表4。

表4 两组术后恢复情况比较 例（%）

3 讨论

ERAS是加速康复外科策略，是以患者为中心点，由外科医生主导，并结合多学科优质资源的综合系统，其目的在于加快外科手术患者的术后恢复进程，减轻手术对患者的造成的不可避免的创伤与应激，有研究发现，应用ERAS后患者的术后康复进程可加快30%左右[7-9]。全子宫切除手术目前已经广泛应用于子宫肌瘤、异常子宫出血、宫颈癌前病变等患者的治疗中，且随着微创外科技术的发展，腹腔镜全子宫切除手术的应用将手术对人体造成的不可避免的伤害降到较低水平，但仍会引发免疫功能的降低与应激反应升高，且与手术的创伤程度密切相关。

本研究在腹腔镜全子宫切除术患者中应用ERAS策略，其结果显示，两组手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后首次排气时间、留置尿管时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）；两组术后第2天的VAS评分均低于第1天，术后第3天的VAS评分均低于第2天，两组均呈下降趋势（P<0.05），但观察组术后第2、3天的下降程度均高于对照组（P<0.05）；与对照组比较，观察组术后恢复情况较好，并发症发生率较低（P<0.05）。由此可见，在腹腔镜全子宫切除术中采用ERAS策略可有效减少术后恢复进程，减轻术后疼痛。笔者考虑其原因可能是由于应用ERAS策略的患者术前由主刀医生进行健康宣教、专业的心理医生进行术前心理疏导，对缓解患者不良情绪，增强治疗信心有关；缩短术前禁食水的时间，对于术前饥饿等不适感觉与术后胰岛素分泌抵抗具有改善效果；术前预镇痛与术后个体化镇痛有效减轻可患者的疼痛程度，且在多项研究中已经得到了证实[8-12]。黄萍等[1]研究发现，采用ERAS策略的102例患者首次排气时间、排便时间、下地活动时间、留置尿管时间和住院时长均较短，术后6、24、48 h的VAS评分及术后并发症发生率均较低；何香梅等[4]研究发现，应用ERAS策略后，患者术后排气时间、下地活动时间、留置尿管时间、住院时间和住院费用均较少。虽有研究发现，ERAS策略以往主要针对患者群为癌前病变及癌症患者，但本研究结果提示在子宫微创手术中应用ERAS策略亦可有效加快患者术后恢复，为此提供了有力证据。

研究发现，手术刺激机体产生应激反应，其包括心理与生理两方面，且会短时间内降低人体的免疫功能水平，导致T细胞CD4+、CD4+/CD8+水平下降，CD4+辅助细胞是机体免疫系统的重要组成，其水平降低导致机体抵御病邪的能力降低；且CRP可有效反映术后炎症反应的程度，Cor水平有效反映手术对机体产生的应激反应的程度[13-15]。笔者对上述血清指标进行观察，结果显示：两组术后的血清CRP、Cor水平均较术前升高，CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前降低（P<0.05），但观察组术后的血清CRP、Cor水平均低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组（P<0.05）。结果证实，采用ERAS策略后可有效保护机体的免疫功能，减轻炎症与应激反应，与黄萍等[1，8]的结果相似。

综上所述，在腹腔镜全子宫切除术中采用ERAS策略的应用效果较好，可有效加快术后恢复进程，减轻术后疼痛程度及应激反应，保护免疫功能，降低不良事件发生率。