胡 尧，詹俊锋，朱 楠，孟丛鹏，荆珏华

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折之一，约75%的跟骨骨折是关节内骨折。对于Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨关节内骨折，需手术进行解剖复位，恢复跟骨形态，重建后足功能。L形入路作为跟骨关节内骨折的金标准入路，术野显露充分，复位方便，但需大面积剥离外侧皮瓣并翻转以取得显露效果，术后伤口并发症的发生率高达30%左右。近年来广泛应用的跗骨窦入路能显著降低伤口并发症，但无法显露跟骨体部骨折线，且操作空间有限，仅能放置微型钢板。为降低伤口并发症的同时获得充分术野及操作空间，课题组设计了横切口双窗入路，该入路与L形入路比较，疗效及并发症发生率如何，目前尚无定论。该研究比较了两种入路治疗跟骨关节内骨折的影像学指标、临床疗效及并发症发生率。

1 材料与方法

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1 病例纳入与排除标准

病例纳入标准：① 年龄18～65岁；② 新鲜的、闭合性的SandersⅡ、Ⅲ型及简单的SandersⅣ型跟骨关节内骨折。病例排除标准：① 拒绝手术或随访的患者；② 无移位的跟骨关节内骨折及粉碎性跟骨关节内骨折；③ 开放性跟骨骨折或陈旧性跟骨骨折；④ 合并严重的内科疾病，不能耐受手术者。

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2 一般资料

按“1.1”项下标准，纳入2014年6月—2019年6月安徽医科大学第二附属医院收治的110例(123足)跟骨关节内骨折患者，根据手术入路不同分为外侧横切口双窗入路组和L形入路组。横切口双窗入路组58例66足，L形入路组52例57足。本研究已获得医院伦理委员会的批准，所有研究对象均签署知情同意书。

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3 术前准备与手术方法

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术前准备 术前所有患者均予以冰敷、石膏制动、抬高患肢、静脉使用消肿药物等治疗。对于局部有张力性水疱的患者，刺破水疱，碘伏消毒。待软组织条件改善后再进行手术。

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外侧横切口入路组 麻醉后，健侧卧位。患肢使用止血带。标记第五跖骨基底、外踝，并在体表画出腓肠神经的大致走形。切口长约7 cm，从跟腱前方1 cm，腓骨顶点下1.5 cm处，向第四跖骨基底部做横切口。沿腱鞘前后边缘分离软组织直至骨面，将腱鞘深部与骨面分离，用纱条从腱鞘下方穿过，将腓骨长短肌、腓肠神经及跟外侧动脉作为一个整体鞘管结构进行保护，以腓骨长短肌腱鞘为界，其前方为前窗，其后方为后窗。后窗能够显露跟骨体部的骨折线，并可将外侧壁去除，进行跟骨体部的复位。前窗能够显露跟骨后关节面、前结节、跟骰关节(图1)。首先通过后窗进行骨折复位，掀开外侧壁。将3.5 mm斯氏针打入跟骨结节，通过牵引转动斯氏针矫正内翻畸形，以内侧载距突骨折块为标准复位跟骨结节，恢复跟骨正常形态。再通过向后上方牵拉纱条，使前窗得以暴露，后关节面清晰可见，撬起陷入跟骨体内后关节面并复位，从跟骨外侧向内侧打入克氏针以便临时固定，最后将去除的外侧壁骨折块进行复位。透视了解跟骨复位效果，若骨缺损较大，则使用人工骨或取髂骨植骨填补。提拉纱条，从前窗将跟骨解剖锁定钢板放于跟骨外侧壁，螺钉拧入固定。内固定位置满意后，术野冲洗，逐层缝合切口，留置引流。

图1 横切口双窗入路与L形入路切口图

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L形入路组 麻醉后，健侧卧位。采用L形入路，切口始于外踝上3～5 cm，经腓骨后缘于跟腱后缘的中点，向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，然后转向前至第五跖骨基底近侧1 cm。切口深达骨面，将包括腓肠神经和腓骨长短肌的皮瓣全层向上掀起。把2.0 mm克氏针置入腓骨远端、距骨颈和足舟骨，将外侧皮瓣阻挡以取得整个外侧跟骨的持续暴露(见图1)。接下来的复位方法与横切口双窗入路相同。内固定位置满意后，术野冲洗，关闭切口，留置引流。

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4 术后处理

所有患者术后使用抗生素1 d，若伤口干燥无渗出则停用，反之则适当延长。术后24 h更换敷料。引流量少于30 ml/24 h，拔除引流管。术后48 h在镇痛条件下，指导主动行划圈运动锻炼距下关节，主动背伸跖屈踝关节及足趾。伤口2～3 d换药一次，缝线在术后2～3周根据伤口情况拆除。术后6周开始逐步部分负重。待影像学结果显示骨折愈合后，开始完全负重。

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5 疗效评价

术后记录患者伤口愈合情况及早期并发症。术前及末次随访时测量跟骨Böhler角、Gissane角、长度、宽度、高度，末次随访时采用美国骨科足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分系统评定疗效，并记录并发症。

2 结果

两组在年龄、性别、分型等一般资料方面差异无统计学意义(

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>0.05,表1)。两组所有患者均获得随访，随访时间为18～65个月，平均30个月。两组患者术前跟骨的Böhler角、Gissane角、长、宽、高的差异均无统计学意义(

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>0.05)。两组患者术后跟骨的长、宽、高、Böhler角、Gissane角较术前均明显恢复，差异有统计学意义(

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<0.05)。两组患者术后跟骨的长、宽、高、Böhler角、Gissane角的差异无统计学意义(

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>0.05),见表2、3。末次随访时，两组AOFAS评分差异无统计学意义(

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>0.05)。横切口双窗入路组AOFAS评分：优22足，良39足，可5足，优良率92.4%；L形入路组AOFAS评分：优18足，良33足，可6足，优良率89.5%。横切口双窗入路组的伤口并发症发生率(3.0%)和距下关节僵硬率(9.0%)均低于L形入路组(21.0%和40.4%)，差异有统计学意义(

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<0.05),见表4。

表1 一般资料(例)

表2 影像学角度结果

表3 影像学形态结果

表4 AOFAS评分及并发症情况(例)

3 讨论

移位的跟骨关节内骨折需手术解剖复位距下关节面，恢复跟骨解剖形态。传统的L形入路复位结果满意，但术后切口并发症发生率高达30%左右，严重影响跟骨关节内骨折手术治疗的最终效果。目前广泛应用的跗骨窦入路能够显著降低术后切口并发症，但由于后方腓骨肌腱的阻挡，操作空间狭小，仅能放置微型钢板，对于跟骨体部的固定效果有限。因此课题组设计了横切口双窗入路，在降低切口并发症的同时，提供充分的空间进行复位和放置完整的解剖钢板。

本研究两组患者末次随访时的影像学结果和AOFAS评分差异无统计学意义，说明横切口双窗入路可取得与L形入路相当的复位效果和临床疗效。外侧横切口双窗入路虽然仅有7 cm左右，但通过后窗显露跟骨体，前窗显露跟骨后关节面、跟骰关节，术野显露较为充分，可以提供足够的空间来进行复位并放置完整的解剖钢板。该入路结合完整的解剖钢板，不仅可以解剖复位后关节面，还能够直视下复位跟骨体部的骨折，恢复跟骨的几何形态，因此能够达到和L形入路相当的复位效果和疗效。

与L形入路组比较，横切口双窗入路组伤口并发症和距下关节僵硬的发生率均明显减少，差异有统计学意义(

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<0.05)。L形入路最大的问题即在于其高达30%左右的伤口并发症发生率。胡凯 等在其Meta分析中提到L形入路皮肤坏死和感染并发症的发生率为20%～37%。本研究L形入路组57例中有12例发生伤口并发症，占比21%，其中皮缘坏死7例，可能与手术切口的创伤导致术后切口张力过大有关。该结果与马超 等的结果相似，马超等分析了20例L形入路治疗跟骨关节内骨折的病例，伤口并发症5例，占比25%。跟骨外侧皮瓣的血供主要来源于腓动脉分支的跟外侧动脉。跟外侧动脉在外踝尖上方 12～34 mm 处自腓动脉发出，走形向后下方，在跟骨结节水平距跟腱前缘距离 6～15 mm处垂直向下，在足后跟处转而通向第五跖骨基底。L形入路切口的竖直支走行在腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点线上，这正是跟外侧动脉与其伴行神经的走行轴线，手术中极易损伤。而横切口双窗入路从腓骨顶点下1.5 cm，跟腱前方1 cm处，向第四跖骨基底部做横切口，横跨腓骨长短肌腱、腓肠神经及跟外侧动脉。分离时首先找到腓骨长短肌和腓肠神经，然后将腓骨长短肌腱、腓肠神经及跟外侧动脉作为一个整体用纱条保护起来，避免了跟外侧动脉的损伤，因此可以显著降低伤口并发症的发生率。横切口双窗入路对软组织损伤较小，一方面其术后疼痛较L形入路轻，患者术后锻炼时间更早、幅度更大；另一方面横切口双窗入路术后伤口恢复较好，软组织瘢痕黏连也更轻，因此其距下关节僵硬的发生率也更低。