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李廷荃教授诊治Barrett’s食管经验

2021-08-30韩杰李廷荃霍凯李子娟

云南中医中药杂志 2021年8期
关键词:名医经验

韩杰 李廷荃 霍凯 李子娟

摘要: Barretts食管(BE)为癌前病变,常由胃食管反流病发展而来,易发展为食管腺癌(EAC)。现代医学主要以对症及随诊为主,胃镜下治疗及外科手術治疗上存在一些禁忌和一定的风险。近年来采用中医药治疗BE日益受到医学界的关注和重视。李廷荃教授从事教学、医疗、科研30余年,在学术上主张“致中和”思想,在多年临证中能够辨证施治,精简用药,常将本病分为四型:肝胃郁热、寒热错杂,肝气犯胃、阳虚内寒,湿热内生、寒湿热错杂,肝脾胃不调。调畅气血,最终达到阴阳平衡。

关键词: Barretts食管;食管腺癌;名医经验

中图分类号:R571   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2021)08-0003-04

随着世界范围胃食管反流病的增加,我国Barretts食管(Barretts esophagus,BE)和食管腺癌(Esophageal adenocarcinoma,EAC)的发病率也在每年逐渐增加[1]。BE是EAC发生的主要危险因素,其发生EAC的风险增加30-60倍[2]。在EAC中有80%与BE密切相关[3],据统计[4],过去40年,EAC在欧美国家的发病率增加600%以上,是目前人类所有恶性肿瘤中增长速度最快的,并且发病率随着年龄的增长而增加;其死亡率和发病率均较高,并且预后极差。

李廷荃教授为山西中医药大学附属医院主任医师,教授,博士,山西省名中医,师从国医大师朱良春教授、张琪教授和王晞星教授,为山西萧氏中医流派第七代传人,有丰富的临床经验,临床上治疗BE取得较好的效果,现将经验介绍如下。

1 中医对BE的认识

中医对于该病并没有确定的名称,根据其临床表现,归属于中医学“吐酸”、“胃痞”、“胃脘痛 ”、“反胃”、“噎膈”、“呕吐”、“梅核气”、“食管瘅”等病的范畴。其致病因素不外乎饮食不节、外邪犯胃、情志失常、素体脾胃虚弱等。其病位在食管,涉及脾、胃、肝、胆。古代医家多从气逆、肝郁、脾虚、寒、热、湿热等立论认识本病。《伤寒论》云:“胃气有余,噫而吞酸”,可见张仲景认为胃失通降,胃气上逆是吐酸反生的病机。《症因脉治》中认为:“恼怒忧郁,伤肝胆之气,木能生火,乘胃克脾,则饮食不能消化,停积于胃,遂成酸水浸淫之患矣”,即从肝郁论治,肝气不疏,郁而化火,横逆犯脾,能致肝脾不和,饮食积滞不化成酸而上犯食道。《诸病源候论·噫醋候》认为“噫醋”是“上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息醋臭”。清·张璐在《张氏医通·呕吐哕·吐酸》云:“若胃中湿气郁而成积,则湿中生热,从木化而为吐酸。”由此可见寒、湿、热均可生酸。

李廷荃教授认为BE的病位在食管,而其下与胃相连,故本病的发生与胃密切相关。中医认为脾胃为气机升降的枢纽,该病的发生是各种因素导致脾气不升,胃气不降,肝不随脾升,胆不随胃降,以致胃气上逆,上犯食管而发病。清叶桂曰:“脾宜升则健,胃宜降则和”,若脾之升清有碍,肝木疏泄失调,中焦气机升降无序,胃气失于和降,上逆泛于食道,故而见反酸、烧心。正如《医家心法·吞酸》中阐述:“凡是吞酸,尽属肝木曲直作酸也。本病的基本病机为胃失和降、气机上逆、泛于食道而情志不畅、肝气犯胃、饮食不节是其发病之重要因素,气机郁滞,郁久化热,痰阻血瘀是其转归的主要方向,经常规治疗多能取效,然临证时发现该病迁延日久发展成本病,常规辨证论治收效甚微,李廷荃教授认为在疾病迁延反复的过程中,病久伤正,脾胃虚寒为发病之本源,最终因虚致实。脾胃阳虚,寒从中生,中焦虚弱,运化无权,水液代谢失常,聚而成湿,加之饮食寒湿停滞于胃中,日久蕴结成湿热,所以见寒湿热错杂之象。中虚木乘,横逆犯土,肝失疏泄,脾胃不和,胃气上逆,终致肝脾胃不和。故而临床出现反酸、烧心、恶心、嗳气、胸骨后烧灼痛、口干口苦等症,即在肝胃不和、肝胃郁热论治的学术思想下,提出寒湿热错杂、肝脾胃不调为其证治难点,从而逐步丰富和完善本病的治疗。

2 临床常见分型及治法

李廷荃教授基于多年的临床实践和理论认识,总结前人经验及查阅古代多部医家经典文献,对本病进行辨证论治,将本病分为4个证型。

2.1 肝胃郁热 临床表现:以嗳气、反酸、烧心、胃脘胀满、得嗳则舒为主,胁痛,口干口苦欲饮,烦躁不安,善太息,舌红苔黄脉滑弦为特征。治法:疏肝泄热,和胃降逆。方药:胃逆康:四逆散+二陈汤+左金丸。此方由李廷荃教授自拟方,在四逆散的基础上加二陈汤和左金丸。四逆散属调和肝脾之剂,药力平和,侧重治疗脾滞肝郁之证,增强处方调理气机的效果。二陈汤中的陈皮、半夏和胃降逆,胃腑通降;左金丸能泻肝火,清肝热,疏肝气。

2.2 寒热错杂,肝气犯胃 临床表现:主要以胃脘怕冷,冷食或着凉加重,打嗝则舒,虚实寒热错杂,舌暗淡胖苔黄厚等特征。治法:疏肝和胃、温中降逆。方药:小柴胡汤+桂枝汤+良附丸。柴胡10 g,黄芩10 g,清半夏10 g,人参6 g,桂枝10 g,白芍10 g,高良姜6 g,香附10 g,枳实30 g,莪术10 g,八月札30 g,蒲公英18 g,焦山楂10 g,焦麦芽10 g,焦神曲10 g,甘草6 g。此方又名为柴桂良附方,以小柴胡汤为基础,加桂枝汤中的桂枝、白芍以及良附丸等组成。整个方子调和肝胃,使得中焦脾胃升降复常而胃气得以顺降,气机得以调畅。

2.3 阳虚内寒,湿热内生 临床表现:畏食凉物、大便稀溏、口干口苦,寒多热少,以寒为主,病程长,舌淡苔白黄。治法:温阳散寒、清化湿热。方药:大建中汤+左金丸加减。此症型病程长,则久病多虚,本虚标热,故以大建中汤为主,加黄连、吴茱萸。此外,脾胃虚弱日久可加旋复花、代赭石。

2.4 寒湿热错杂,肝脾胃不调 临床表现:口气重,胃脘怕冷,口中黏腻不爽或反酸口苦,遇凉则泄,口干苦不欲饮,舌淡胖苔白略黄,苔腻。治法:健脾除寒,清热化湿。方药:顺胃降逆方。清半夏10 g,黄连6 g,黄芩10 g,干姜6 g,人参6 g,厚朴30 g,荜拔6 g,藿香6 g,甘草6 g。

顺胃降逆方[5-6]是李廷荃教授在长期的临床实践中不断摸索、总结、筛选、凝练出来的有效的经验方剂,组方精炼固定、配伍合理,经多年的运用疗效可靠,无明显毒副作用和不良反应。此方以半夏泻心汤为主。人参、干姜、半夏能增加脾胃动力,黄连、黄芩清热燥湿;荜拔温中散寒;厚朴、藿香辛开苦降。诸药相配,调和脾胃、调和肝胃、调和肝脾、调和寒热、调和气机,使得中焦脾胃运转复常而胃气得以顺降,反流不易发生。

3 典型病案

患者牛某,男,47岁。患者近1年无明显诱因出现脘腹胀满,嗳气频,近2月加重,曾于山西白求恩医院行胃镜:1、barrett食管,2、慢性萎缩性胃炎(C-2type),病理:胃窦:慢性萎缩性胃炎(萎缩+,单个核细胞++)。现:脘腹胀满,嗳气频,反酸烧心,纳差,食欲减退,近2月来体重下降10斤。眠浅易醒。小便调,大便日行3~4次,常有便意但难排出,量少不成形。平素思虑较多,常觉左胸部窜痛,痛连后背,上周行心电图检查示正常心电图。辨证:寒热错杂、肝胃不和。方药:清半夏10 g,黄连6 g,黄芩10 g,干姜10 g,人参6 g,厚朴30 g,柴胡10 g,白芍10 g,枳实18 g,焦三仙各10 g,佛手10 g,甘草6 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。二诊:药后诸症减轻。现:大便质稀黏腻,不成形,日3~4次,情绪不佳时左胸部间断性闷痛,手心出汗缓解,仍有双足心汗出,纳眠可。偶有反酸烧心,小便调,晨起欲饮,平素思虑多,夜间口干。舌质淡红苔白脉虚。治宜健脾和胃,除湿清热。方药:清半夏10 g,黄连6 g,黄芩10 g,干姜10 g,党参10 g,厚朴30 g,藿香6 g,麦冬10 g,沙参10 g,焦三仙各10 g,大腹皮15 g,泽泻10 g,甘草6 g,薏仁18 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。三诊:服药后腹胀减轻,大便次数减少。左胸间断闷痛减轻,手足心汗出减少,反酸烧心缓解。现:大便每日3次,初成形后偏稀,腹部发凉,腹部稍有胀满,纳眠可,小便调。余无不适。方药:清半夏10 g,黄连6 g,黄芩10 g,干姜10 g,党参10 g,厚朴30 g,藿香6 g,荜拔6 g,大腹皮15 g,肉桂5 g,薏苡仁18 g,甘草6 g,14剂,打粉,研末冲服,每次6 g,每日2次,早晚分服。

按:本病的病机是胃失和降,胃气上逆,因此治疗本病从脾胃升降理论着手调和肝脾胃,往往收效甚好。张仲景创立六大泻心汤以调节脾胃升降失常,其中半夏泻心汤“以辛散之、以苦泄之”可在脾胃疾病中灵活应用[7]。李廷荃教授在临证时,多用半夏泻心汤、香砂六君子汤等加减调理气机。患者近1年来脘腹胀满是为久病伤正,脾胃虚弱,导致阳虚生寒,中焦脾运失常,从而脾虚生湿,湿久化热,则发展为寒湿热错杂,故而见患者纳差,体重减轻,大便量少不成形等症状;土虚木乘,横逆犯脾,脾胃不和,胃气上逆,从而最后导致肝脾胃不和,故患者出现反酸、烧心、嗳气等症,李廷荃教授选用顺胃降逆方加减。在方中,加柴胡疏肝解郁;枳实、佛手和胃降逆,破气散结以开气机;白芍养阴柔肝;焦三仙调和脾胃,消积化滞,诸药合用,寒热并进,标本兼治。患者二诊时症状减轻,但仍手足汗出、大便仍不成形、夜间口干等症状,从此可辨为脾胃虚弱、阴虚湿热症型,故宜健脾和胃,清热除湿。在前方基础上加麦冬、沙参养阴清热,益胃生津;泽泻、薏苡仁去湿除热;大腹皮通腑以降胃气。三诊患者腹部畏寒怕冷,脾胃虚寒,故在前方基础上加肉桂散寒止痛,温通经脉。三诊时患者各症状基本已得到缓解,故将此方剂研末冲服,长期服用以调养。

4 小结

综上所述,BE病程迁延,西医治疗现代医学对BE的治疗主要以对症及随诊为主,必要时可联合内镜及手术治疗,对于近期解决反流症状等疗效尚可,远期疗效无法保证。李廷荃教授认为本病的关键在于脾气不升,胃气不降,肝不随脾升,胆不随胃降,以致胃气上逆,上犯食管而发病。此外,脾喜燥而恶湿,性黏滞,湿邪困脾,胃热易淫于脾;脾胃虚寒,脾阳不振,长期以往而致寒湿热胶着,反复发作。李廷荃教授认为治疗此病应注重恢复脾胃的功能,胃酸是一种正常的分泌物,只不过其位置不对,发生反流,因此要注重脾胃的修复为根本。此外,平时在生活上也应当重视调节情志,饮食规律,忌食辛辣生冷油腻的食物,只有综合治疗,方能取得更好疗效,较少复发,缩短    病程。李廷荃教授用中医药治疗BE提供了有效治法与方药,且无明显不良反应,值得临床进一步推广运用。

参考文献:

[1]El-Serag H B,Sweet S,Wi nc hesterCC,et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review[J].Gut,2014,63(6):871-880.

[2]Lagergren J.Adenocarcinoma of oesophagus:what exactly is the size of the problem and who is at risk?[J].Gut.2005;54:i1-i5.

[3]Wilson KT,Fu S,R amanujam KS,et al. Increased expression of inducible nitric oxide synthase and cyclooxygenase-2 in Barretts esophagus and associated adenocarcinomas[J].Cancer Res 1998,58(14):2929-2934.

[4]Clermont M,Falk GW.Clinical Guidelines Update on the Diagnosis and Management of Barretts Esophagus[J].Dig.Dis.Sci.2018,63(8):2122-2128.

[5]Nicholas J Clemons,Wayne A Phillips,Reginald V Lord.Signaling pathways in the molecular pathogenesis of adenocarcinomas of the esophagus and gastroesophageal junction[J].Cancer Biol Ther.2013,14(9):782-795.

[6]Espina V,Heiby M,Pierobon M,et al. Laser capture microdissection technology[J].Expert Rev Mol Diagn,2007,7(5):47-57.

[7]郜文輝,保生,雪姣.《伤寒论》“脾胃升降相因”理论探讨[J].湖南中医杂志,2014(8):141-142.

(收稿日期:2021-03-01)

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