宋婷 唐赛雪 徐胤聪

摘要 偏头痛与卒中存在相關性，尤其是缺血性卒中。从中医学角度探讨偏头痛与缺血性卒中的相关性，认为偏头痛相关缺血性卒中病位在肝，急性期发病当责之气机逆乱，与肝密切相关，肝风入络为其核心病机，病久脑络瘀滞、脑髓失荣为其最终病理转归。

关键词 偏头痛;缺血性卒中;肝风入络;肝风;络脉;气机逆乱;脑髓;脑络

Abstract Migraine is related to stroke，especially ischemic stroke.This paper analyzed the pathogenesis of migraine related ischemic stroke from the perspective of traditional Chinese medicine（TCM）.It is found that the location of migraine related ischemic stroke is in the liver while acute stage is due to the disorder of qi movement which closely related to liver.Liver wind invading collaterals is its core pathogenesis，and the final pathological outcome is cerebral collateral stasis and brain marrow deprived of nourishment.

Keywords Migraine; Ischemic stroke; Liver wind invading collaterals; Liver wind; Collaterals; Disorder of qi movement; Brain marrow; Cerebral collateral

中图分类号：R255.2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.015

偏头痛是神经系统常见病之一，发作性中重度、搏动样的偏侧头痛是其临床特征，发病率高达11%～15%，研究表明偏头痛与卒中存在相关性，缺血性卒中与先兆性偏头痛关系尤为密切，偏头痛与卒中关系的深入研究至关重要，现代医学对偏头痛相关缺血性卒中发病机制、二者之间的相关性、治疗以及预防等尚不明确[1]。中医学将偏头痛归于“内伤头痛”范畴，将缺血性卒中归于“中风病”范畴，二者发病均与肝关系密切。我们试从“肝风入络”角度探讨偏头痛相关缺血性卒中，以期对临床辨治偏头痛相关缺血性卒中提供思路与方法。

1 偏头痛与缺血性卒中发病的相关性

偏头痛患者发生的缺血性卒中可以归为“与偏头痛共存的其他原因性脑梗死”。研究表明，偏头痛患者脑卒中风险增加，尤其是伴有先兆的年轻女性（<45岁），《中国脑血管病一级预防指南2019》明确将偏头痛作为脑血管病危险因素之一[2]。一项大型队列研究报道，偏头痛患者缺血性卒中风险增加2.26倍，出血性卒中风险增加1.94倍[3]。

医学影像及遗传学相关证据提示，偏头痛与缺血性卒中之间存在相关性。偏头痛患者影像学上常存在脑白质高信号、亚临床脑梗死灶，其特点为多发的小病灶，多位于深部脑白质及脑室旁。但具体因果关系及其病理生理机制尚不清楚，可能机制包括：应用偏头痛药物如曲普坦，不健康生活方式如饮酒、肥胖，内皮功能障碍和凝血异常，皮质扩散抑制等[4]。

2 偏头痛病位在肝，肝风内动为发作期之关键病机

2.1 偏头痛病位在肝

2.1.1 偏头痛的发病特点与肝风关系密切 偏头痛反复发作的特点与“风”性相合。风为阳邪，易袭阳位，偏头痛发作时，其病位或左或右、卒发卒止、作止无常，与风性善行数变特点相应。《圣济总录》中提到“偏头痛之状，由风邪客于阳经”，可见风邪是偏头痛的主要致病因素。崔应麟等[5]从“象思维”的角度出发，以“发无定时，来去迅猛，忽作忽止，作止无常”为凭，认为本病的基本特征是风证。可见，偏头痛发作特点与风相关，主要责之于内风。“风气通于肝”，《素问·五运行大论》提到“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”。《类证治裁》提到“风依于木，木郁则化风”，故偏头痛反复发作责之肝风内扰。

2.1.2 偏头痛之视觉先兆症状责之于肝 典型偏头痛发作时常伴有视觉先兆症状，如视物变形、闪光、波纹等视觉异常症状，《黄帝内经》提到肝开窍于目，视物异常与肝相关。《灵枢·五阅五使》曰：“目者，肝之官也。”《素问·五藏生成》云：“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝之精血气循其经脉上注于目，使其发挥视觉作用，反之，肝之病变，影响到目窍，则会出现视物异常。正如《医宗必读》所云：“深而久者，名为头风。头风必害眼者，经所谓东风生于春，病在肝，目者肝之窍，肝风动则邪害空窍也。”《柳宝治医案·肝火》亦提到：“木火上窜，则头痛目眩。”

2.1.3 偏头痛病位与肝、胆经循行相关 典型偏头痛部位多在头之两侧，或左或右，与肝、胆经循行相关。肝、胆之经脉布及前额、两侧及巅顶。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……挟胃属肝络胆……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅，其支者，从目系下颊里，环唇内。”“胆足少阳之脉，起于目内眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”头侧为少阳胆经循行之部位，足厥阴肝经循胁上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅，与足少阳胆经相表里。《脉经·头痛》认为“足厥阴与少阳气逆，则头目痛”。《临证指南医案·头痛》云：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆为阳气窒塞，浊邪得以上踞，厥阴之风火乃能逆上作痛。故头痛一症，皆由清阳不升，风火乘虚上入所致。”肝通过督脉影响于头脑，如张锡纯指出：“肝肾充足，则自脊上达之，督脉必然流通，督脉者又脑髓神经之所也。”督脉为阳脉之海，总督一身之阳经，其分布及头项、巅顶和头侧等处。这些内在经脉的客观联系，构成了头和肝密切联系的基础。清·怀远在《古今医彻》中说“头风之疾，乃本肝经而作”，就是从经络角度论述的。《医学心悟·卷三》提到：“眉棱骨痛，或眼眶痛，俱属肝经。”

2.1.4 偏头痛发病之性别特点与肝相关 偏头痛存在性别差异，女性偏头痛的发病率明显高于男性。相关研究表明，女性偏头痛患病率约为男性的2～4倍，经期偏头痛占女性偏头痛的60%以上，多于月经期或月经前1～7 d或月经后1～2 d发作，其中性激素的波动被确定为一个诱发因素。经期偏头痛，中医称之为“经行头痛”，其发作与肝相关。女子以肝为本，以血为用，《柳宝诒医案·妇人》提到：“阴气不足，不能滋润肝木，则木火易生。”《女科仙方》云：“夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。”行经期间，肝血下注血海，肝血不足，肝木失于滋润濡养，肝气不和，木旺生风，肝风上扰，发为头痛。魏燕飞[6]提出经期偏头痛从肝论治，用疏肝活血法治疗月经期偏头痛疗效确切。

综上所述，从偏头痛反复发作性、视觉先兆、性别差异的临床特点及其典型发作部位可以看出，偏头痛病位在肝，与肝风、肝血、肝经关系密切。

2.2 偏头痛急性发作期责之肝风内动

2.2.1 肝风病机内涵 肝风亦称肝风内动，是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态，与肝木郁悖有关[7]。肝风的产生与肝失疏泄相关。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，有疏通、宣泄和升发的生理功能;肝失疏泄，气机失调，则易化火化风。《柳宝诒医论医案》指出：“木性化风，风木不和，则上越而为肝风之病。”《类证治裁》提到：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”《吴中珍本医籍四种·缪松心医案》谓：“肝气郁勃化风。”《医学衷中参西录》言：“盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风也。”总之，肝风责之于肝失疏泄，肝木失和。

肝体阴而用阳，肝风内动与肝阴、肝血亦相关。肝藏血，《血证论》提到：“至其所以藏血之故，以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝脏为少阳相火寄居之地，赖阴血之濡养而得以生发条达，若有阴血亏损，则龙雷不潜，相火升腾。阴血不足往往导致阴虚阳亢或血虚肝旺之肝阳上亢头痛，亦可产生阴（血）虚风动或肝阳化风、上扰清空之头痛。《柳选四家医案·评选静香楼医案》提到：“肝不柔而风动。”肝阴不足，肝失调柔，阴虚无以制约亢阳，阳亢化风。此外，肝风的形成与火热、痰浊、瘀血等病理要素亦相关。刘渡舟教授提出，“凡人七情过极，五志之火内发……阳气盛则化火动風”[8]。秦子茹[9]指出阳明火热是肝风内动的来源之一，阳明亏虚，易生痰热，土虚木横，导致肝风内动。痰、瘀生成日久，化热化火，引动肝阳，肝阳偏亢化风。

2.2.2 肝风内动，络脉绌急发为头痛 现代医家大都认为偏头痛急性发作期病机为肝风内动，络脉绌急。丁元庆教授指出：偏头痛病位主要在肝，肝失疏泄为其发病基础，多系内风为患，内风责之肝脏疏泄失司，身中阳气亢逆变动而成[10]。白会丽[11]指出：偏头痛病机为肝失疏泄，肝木风动，风阳上扰，气血不畅，血瘀阻滞，清窍闭塞，不通则痛。治疗当以平肝熄风、祛瘀通络为基本原则。全国名老中医胡建华教授认为偏头痛病机与肝风相关，临证多见肝风夹瘀证，善用全蝎、蜈蚣配伍以熄风、通络、止痛[12]。刘习书[13]指出，偏头痛病机为阴虚阳亢，肝风内动，瘀阻经脉，临床应用镇肝熄风汤治疗偏头痛效果较好且无明显不良反应。于红专等[14]指出，肝经郁滞、气血不畅、经络痹阻是偏头痛的根本病机，应用疏肝通络法，以达疏肝解郁、调畅气血、通络止痛之效。

2.2.3 偏头痛病久入络，络脉瘀滞 络脉为连接表里、运行气血的通路，偏头痛日久，邪气由表入里、循经入络传变，病变部位多深达络脉，正如《临证指南医案》中指出：“初为气结在经，久则血伤入络。”《验回忆录·瘀血头痛案》指出：“头为诸阳之会，贼风久客，瘀塞经隧，与气相搏，遏而为痛，即古人病久入络之义也。”头痛日久使络脉不通，瘀血凝滞，阻滞脑窍，而致不通则痛，头痛缠绵不绝。丁元庆教授[15]指出：络脉瘀滞是厥阴头痛的重要病机，肝经瘀滞日久，发生久病入络的病机变化。巩梦娇和齐向华[16]指出：偏头痛主要病理演变过程为经脉失和、络脉闭阻，影响偏头痛发病部位的主要因素为络脉闭阻，邪气停滞于头部经络，郁久成结，经络痹阻，或不通则痛，或不荣则痛。金熙哲[17]指出风痰瘀虚、络脉失和为偏头痛关键病机，风邪窜扰，脑络为之受损，脑络内气血逆乱，而头痛暴作。

3 中风病急性期责之气机逆乱，与肝关系密切

3.1 气机逆乱是中风病急性期之关键病机 《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥……”说明中风病气血逆乱，上冲于脑，神明失司，则猝然昏仆，从本质上阐明了中风的发病与气机逆乱的关系。卢尚岭教授指出：气机升降逆乱是急性中风病病机的关键[18]。陈杰等[19]指出：气机逆乱贯穿于疾病全过程，为中风病机之根本，治疗以调畅气机为核心。郭礼[20]指出：中风发病的根本是由于人体气血阴阳运行失常，脏腑功能失调，气机逆乱所致。张铭和冯晓东[21]指出，中风病病机为气机逆乱上犯于脑，气机逆乱责之五脏升降失常，尤其与肝、脾、肾密切相关，调理逆乱之气机为治疗中风病的根本大法之一。

3.2 气机逆乱责之肝风内动 《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝，诸暴强直，皆属于风。”强调内风的产生与肝关系密切。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”肝主疏泄，调畅气机，肝对气的升降出入起调节作用，若疏泄不及，则肝气郁结，木失条达;疏泄太过，则气机不和，横窜上逆。因此，中风病气机逆乱责之肝风内动。

叶天士指出内风乃“身中阳气之动变”，明确内风病机本质在肝。《临证指南医案》有“肝风内震入络”的论述。晚清名医张伯龙认为中风“由木火内动，肝风上扬，以致血并走于上，冲激前后脑筋”所致。张山雷在《中风斠诠》中认为“内风昏仆谓是阴虚阳扰，水不涵木，木旺生风而气升、火升、痰升，冲激脑经所致……五脏之性肝为暴，肝木横逆则风自生，五志之极皆生火，火焰升腾则风亦动，推之而阴虚于下，阳浮于上，则风以虚而暗煽，津伤液耗，营血不充则风以燥而猖狂”。祝建材[22]指出：肝郁气逆，风阳火热亢逆上冲，气血逆乱，直犯于脑，亦为中风病病机之一。平镇肝木之亢逆，疏达肝气，亦属中风病调气之法。丁元庆教授[18]提出：中风病出现卒然起病、迅即昏仆不语、僻不遂等临床表现，用气机逆乱学说可阐明诸症的发生，肝风上扰，络阻窍闭是中风病急性期的病机本质。

4 脑络瘀滞、脑髓失荣是偏头痛相关缺血性卒中的最终病理转归

偏头痛日久，肝风入络，脑络瘀滞，脑髓失荣，可出现高级神经功能受损表现。《医林改错》提到：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”脑为髓海，元神之府，主司思维、感觉、运动、语言，是维持、调节人体生命活动的最高主宰。脉为血府，行血气营阴阳，脑脉瘀滞，髓海失于气血之荣养，其功能受损，脑髓失荣，神机失用，故见记忆力下降等认知障碍表现。研究表明，偏头痛患者易伴不同程度的脑白质病变，其白质病变的严重程度与头痛发作的时间和频率以及先兆类型等有关[23-25]，而白质病变的发生可能与其发作时血管舒缩功能障碍，导致局部脑灌注减少，出现脑白质缺血、缺氧有关[26]。Gomez等[27]认为偏头痛日久，脑白质病变较为严重，影响患者的大脑皮质功能，导致认知水平下降，出现记忆力减退、注意力不集中及定向力受损等表现。杜淑艳[28]指出，头痛病机为脉络失养，神机受累，清窍不利，日久脑髓失养，脉络失荣。丁元庆教授[29]指出：中风病位在脑，脑脉病损是其根源，血脉病变引起脑髓损伤，神机受损而产生各种临床表现。由此可见，脑络瘀滞、脑髓失荣是偏头痛相关缺血性卒中的最终病理转归。

综上所述，偏头痛与卒中存在相关性，现代医学对其发病机制及预防、治疗尚不明确，从中医学角度探讨偏头痛相关缺血性卒中的发病，认为偏头痛相关缺血性卒中病位在肝，急性期发病均责之气机逆乱，与肝密切相关，肝风入络为其核心病机，病久脑络瘀滞、脑髓失荣为其最终病理转归，临床中预防治疗偏头痛相关缺血性卒中，可以从调肝入手。

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（2019-12-18收稿 责任编辑：芮莉莉）