梁先婷，罗 燕，陆 霞，刘斯瑀，张诗杭

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

急乳蛾相当于西医学的急性化脓性扁桃体炎，是一种在临床上以恶寒发热、咽喉疼痛、喉核红肿如乳头及化脓如蛾翅为主要特征的急性咽病。该病主要由致病菌乙型溶血性链球菌引起，具有四季发病、起病急、症状重、反复发作等特点，还可并发鼻窦炎、扁桃体周围脓肿、风湿热或心肌炎等[1]。近年来，随着抗生素的滥用，该病致病菌的耐药性不断增加，使得西药治疗愈发棘手[2]。本研究采用透脓散合普济消毒饮加减联合西药治疗急乳蛾患者36例，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2017年5月-2020年6月成都中医药大学附属医院急诊科收治的72例急乳蛾患者，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组各36例。两组患者在性别、年龄、身高和体重、证候总积分及化验指标等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断与纳入、排除标准

全部研究对象均符合《耳鼻咽喉头颈外科学》[3]和《中医急诊学》[4]《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[5]中关于急性化脓性扁桃体炎和急乳蛾的诊断标准：①起病急，发热，咽痛明显，吞咽时加重，扁桃体肿大，隐窝内黄白色分泌物，白细胞及中性粒细胞增高；②中医辨证为热毒炽盛型。纳入标准：①符合以上中西医诊断标准；②18岁≤年龄≤65岁；③发病于48h内；④发热，体温≥37.3 ℃，<39.1 ℃；⑤患者同意并签署知情同意书。排除标准：①发病后已使用其他抗菌素及中药治疗者；②伴随肺炎等下呼吸道感染者；③伴随严重心、肝、肾、内分泌系统、消化道出血疾病等；④出现淋巴结炎、风湿热等局部或全身并发症者；⑤诊断符合严重脓毒血症者；⑥处于妊娠期、哺乳期妇女；⑦有精神类疾病患者；⑧对本治疗方案用药物过敏者。

1.3 治疗方法

两组受试者均嘱以勤喝水，半流质饮食或软食，卧床休息，保持心情愉快，口漱温盐水止痛，当腋温≥38.5 ℃，采用温水擦浴颈部、腹股沟等降温对症治疗。

1.3.1 对照组治疗 阿莫西林胶囊(国药准字H23020932，石药集团有限公司)，0.5 g/次，3次/d，餐后30 min口服。

1.3.2 治疗组治疗 在对照组治疗的基础上联用中药透脓散合普济消毒饮加减：牛蒡子15 g，连翘30 g，马勃15 g，黄芩15 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，当归15 g，金银花30 g，板蓝根20 g，甲珠粉3 g(兑水冲服)，玄参15 g，升麻15 g，桔梗30 g，僵蚕15 g，甘草10 g，薄荷15 g，皂角刺15 g，柴胡15 g，天花粉30 g。水煎服，1剂/d，每次150 mL，3次/d。两组治疗时间均为5 d(西药在餐后30 min口服，中药餐后1 h口服)。

1.4 观察指标

由医务人员观察并记录治疗后两组扁桃体肿大、化脓、咽痛、发热积分改善情况，热退时间、扁桃体脓点消失时间、咽痛改善时间及治疗总有效率，并记录有无不良反应事件发生。

1.5 疗效评价标准

急乳蛾病主要证候及病情评分标准见表2[8]，疗效评定计算公式[9]：证候总积分减少率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)÷治疗前总积分]×100%。治疗总有效率=治愈率+有效率+显效率。治愈：证候总积分减少率≥95%；显效：证候总积分减少率≥70%，<95%；有效：证候总积分减少率≥35%，<70%；无效：证候总积分减少率<35%。

表2 急乳蛾病主要证候及病情评分标准

1.6 统计学处理

2 结果

治疗过程中，一共有6例未完成研究；其中治疗组脱落4例，此4例患者均为医从性差，未完成用药方案；对照组脱落2例，其中1例患者自行退出，另1例依从性差而未按计划服药。治疗后，治疗组总有效率为93.75%，明显优于对照组(85.29%)，P<0.05。治疗结果见表3。

表3 两组治疗后疗效比较 (n)

两组治疗后各主证积分，包括扁桃体肿大、充血、化脓、发热、咽痛等积分改善情况对比，治疗组优于对照组，P<0.05。见表4。

表4 两组治疗后各证候积分改善情况比较 [ n(%)]

比较两组患者各证候改善时间。经治疗后，治疗组在热退时间、扁桃体脓点消失时间、咽痛改善时间方面均明显短于对照组，P<0.05。见表5。

表5 两组患者治疗后证候改善时间比较

3 讨论

急乳蛾，中医又称之为“急喉风”“风热乳蛾”。咽喉为肺胃门户，风热邪毒循口鼻而入袭肺，而经喉核，可致喉核肉腐生脓；或平素多食热酒炙膊，或复感外邪，邪气亢盛化为火毒，乘势传里，肺胃蕴热；或肺胃阴虚，或素体胃热炽盛，火热上蒸而循经上犯，致脉络受阻，博结于咽喉，壅遏气血而致喉核红肿疼痛[3-4]。现代西医认为，急性化脓性扁桃体炎的致病菌除乙型溶血性链球菌外，还可由肺炎链球菌、葡萄球菌、非溶血性链球菌等引起，有发病急、症状重、反复发作的特点，极易继发局部或全身并发症，故该病初期，需采取积极有效的治疗措施以缓解症状，控制疾病进展，防止并发症。治疗首选青霉素类，但抗生素耐药率较高，抗菌谱窄，且少数患者对抗生素过敏；如果采用手术治疗摘除扁桃体，有一定的适应证局限，还可能发生手术并发症[5]。故中医药防治急乳蛾有不可替代的优势。

本研究中治疗组的总有效率为93.75%，对照组的总有效率仅为85.29%，差异有统计学意义。本研究中治疗组扁桃体肿大、充血、化脓等症状积分改善情况优于对照组，扁桃体脓点消失时间短于对照组，此结果与赵文等[11]采用益气透脓解毒法治疗急乳蛾引起的分泌物增多等症取得较好疗效的研究结果一致。在临床应用中，凡疮疡痈疽已脓成而正气虚，无力化痈疮邪毒而溃脓，不能采用消法且外科手术又不合适的情况下，可选用益气托毒透脓法。本方中透脓散出自明代陈实功论著的《外科正宗》，外科疮疡化脓期的基本治疗大法为内托法，透脓散为内托法中补托排脓的常用方剂之一。《外科精义·托里法》有言：“脓未成者，使脓早成，脓已溃者，使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之。”[10]医家张秉成认为，机体气血亏虚则无法郁蒸痈毒之邪，气血虚，化脓缓慢，若邪毒而脓成，也可见漫肿热痛难破溃；若正气充足，才能使痈毒腐化而成脓，毒邪随脓而外泄，即“脓之来，必由气血”。疾病后期，流脓日久耗伤气血，且痈疡破溃而生新需气血滋养，透脓散中黄芪补气托毒排脓，扶助人体正气，让痈脓破溃而出，以免痈毒之邪内陷，防毒内攻，其为“疮家圣药”，气血足，新肉得以滋养，溃疡则速愈；当归补血活血，清除腐败坏血；川芎，行气活血，鼓营卫外发；穿山甲消肿溃坚拔脓；皂角刺攻走积聚瘀血，载药上行，联合穿山甲直达病所，发挥祛除瘀滞、消散腐脓的功效。本方以“补益托举”来“透脓外出”，“托举”是手段，“透脓外出”是最终目的；益气补血药为“动力”，消脓溃坚药为“前锋”，二者联合则脓透矣[11]。以上诸药合用，共奏益气脱毒排脓之功。

本研究中治疗组咽痛积分改善情况优于对照组，咽痛消失时间短于对照组，表明本方对于改善咽痛等有较好的疗效，本方中的普济消毒饮出于《东垣试效方》，医家李东垣则认为大头瘟为疫毒、风热之邪气滞于阳明经和少阳经，聚集于上焦而上攻头面，顺应疾病趋势，因此创立普济消毒饮，用于清上焦疫毒，疏上焦风邪，达到疏散风热、清热解毒的功效。在现代，临床实践中较少见到大头瘟，本研究使用该方治疗急乳蛾，虽不同于“大头瘟”，但两者病位均为上焦，病机均为风热疫毒攻于头面，均有咽痛肿胀、脉数等热象，均可采用疏散风热、清热解毒的治法。故本研究选用普济消毒饮为基本方治疗急乳蛾，属“异病同治”。黄芩、黄连清上焦火毒；连翘散上焦风热；马勃解毒利咽；板蓝根凉血解毒，治“天行热毒”；薄荷祛风利咽；僵蚕熄风散结；牛蒡子散结消肿；桔梗排脓、开宣肺气；陈皮化痰、理气疏滞；柴胡疏肝、退热，升麻解毒、透疹，联合运用柴胡、升麻引诸药达病所；甘草调和诸药；玄参凉血散结，使本方润而不腻，寒而不峻。以上药味合用可发挥清热解毒、凉血利咽的功效。

本研究中治疗组平均热退时间为(1.55±0.71)d，较对照组热退时间(2.26±0.81)d明显缩短，发热的积分改善也优于对照组，证明本方在抗炎退热方面有较好的临床效果，与相关的西医药理研究结果相符。相关研究也表明，急性化脓性扁桃体炎患者卫分证阶段温邪袭表，肺卫失宣，正气奋起抗邪，Th1占优势与正气抗邪有关，即有以促炎为主的Th1细胞数Th1/Th2升高，Th1占优势，促炎细胞因子IFN-γ表达增高，介导天然免疫以抗病毒和细菌感染[13]，故使用具有抗菌疗效的中药治疗尤为重要。现代药理研究发现，透脓散可抗病毒、抗菌、抗炎，可加快创面修复愈合，调节免疫力[14]。研究也发现，普济消毒饮能够杀灭病原体，可抗菌、抗病毒、抗炎、解热、镇痛，从而促进机体免疫功能[15]。将两方合并加减，普济消毒饮清热解毒，透脓散透脓毒外出，使腐肉去而生新，透脓散托补正气也能防普济消毒饮伤正，标本兼治，从而发挥较好的抗菌、抗炎、解热的临床效果。

本研究中均未见皮疹、药物热、恶心、呕吐等不良反应，无肝、肾功能损害等副作用，表明中西医结合治疗安全性较好。综上，在抗感染治疗的基础上联合透脓散合普济消毒饮加减治疗急乳蛾，疗效显著优于单纯西药治疗，并且疗效可靠，为中医药治疗急乳蛾提供了参考依据，但由于本研究样本量较小，其具体作用机制尚未完全明了，有待开展大样本、多临床中心研究以进一步验证疗效。