谈慧颖，施均美

镇江市第三人民医院疾控科，江苏镇江 212021

多重耐药菌指的是具有多重耐药性的病原菌，多指一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药[1-2]。目前临床发生的耐药性大多由细菌本身适应性突变及抗生素的过度使用引起。且随着近几年抗菌药物种类的增多及抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌感染率呈逐年上升趋势，并成为院感防控工作的重点。 多重耐药菌引发的医院感染不仅给临床抗感染治疗带来挑战，同时也威胁患者生命安全，故落实多重耐药菌感染的防控措施，避免患者交叉感染尤为重要[3-4]。传统的医院感染管理科独立培训的方法在院感防控中取得了一定效果，但仍存在诸多不足，而现有的预防措施主要通过影响医院感染因素以降低多重耐药菌感染率，难以达到临床控制目标。分级管理模式是在医院内部建立医院层面及科室层面，合理分配任务，各司其职，有助于医院感染防控工作的落实[5-6]。 既往研究[7-8]将分级管理模式用于急诊工作中，发现分级管理能够有效提高急诊工作效率与护理质量。但目前有关分级管理模式在多重耐药菌医院感染防控工作中的应用研究较少。 为此，该研究特深入探讨分级管理模式在多重耐药菌医院感染防控中的作用及对抗菌药物合理应用率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院2018 年1—12 月期间未采用分级管理模式下管理的患者病历资料，共计6 437 例，其中男性患者3 318 例，女性患者3 119 例；年龄最小为18岁，年龄最大为68 岁，平均年龄为（42.18±9.41）岁。并回顾性分析2019 年1—12 月期间采用分级管理模式下收治患者病历资料，共计7 093 例，其中男性3 656 例，女性3 437 例；年龄最小19 岁，最大69 岁，平均年龄为（45.62±8.41）岁。 两组纳入观察对象性别及年龄等基线资料经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 两组纳入对象均符合如下纳入标准和排除标准。纳入标准：符合《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[9]中有关多重耐药菌感染相关诊断标准；年龄18～70 岁；患者自愿参与研究，且家属签署相关知情同意书。 排除标准：不符合纳入标准者；不符合多重耐药菌感染的细菌分离鉴定结果者；入院就诊前合并感染或全身感染者；病历资料不完整或丢失者。 纳入监管范围的多重耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant acinetobacter baumannii，CRAB）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）、多重耐药（MDR）/泛耐药（PDR）铜绿假单胞菌（PA）（multi-drug resistance/pan-drug resistance/pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）及耐万古霉素的肠杆菌（vancomycinresistant enterococci，VRE）、多重耐药结核分枝杆菌（Multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis，MDR-TB）。

1.2 多重耐药菌判定方法

符合国家针对多重耐药菌医院感染提出的国际标准化定义建议相关标准[4]：分离菌株对三类或三类以上抗生素同时产生耐药即可视为多重耐药菌感染。多重耐药菌感染或定植判定主要基于医生对感染部位、标本的来源以及降钙素原等指标，并结合患者临床症状及影像学检查等综合诊断。若针对性应用抗菌药物治疗后患者临床症状有所缓解，且感染部位标本培养结果为阴性，则考虑感染菌；若针对性抗菌药物治疗后，仅仅是感染部位标本培养结果为阴性，而患者临床症状未见好转则多考虑定植；多重耐药菌定植的患者降钙素原水平一般不升高，而多重耐药菌感染者降钙素原水平多升高。

1.3 方法

2018 年该院采取常规管理，包括严格消毒隔离、执手卫生及做好个人防护等。2019 年该院开始实施分级管理模式，具体：①对医院采取医院级别和科室级别划分，医院级别由医院感染委员会制定相关规章制度， 并进行质量考核，科室级别成立医院感染控制小组，由科室主任、科室护士及感染控制医生和感染控制护士组成，主要负责医院感染防控工作的开展。②感染管理科结合相关制度及医院感染控制流程组织培训， 包括法律法规、制度流程、接触隔离以及抗生素合理应用等知识，并不定期对科室成员进行考核。③科室感染控制小组落实多重耐药菌医院感染的管理制度及控制流程，建立沟通反馈机制。结合该院多重耐药菌感染的实际情况，及时修订多重耐药菌相关管理制度及报告流程和考核方法等，一经发现可疑病例，微生物室应立即进行细菌培养、鉴定，并进行药物敏感性试验，若鉴定结果提示多重耐药菌，应在检验报告上注明“特别提醒：该病例为多重耐药菌，请及时报告院感科，并做好隔离措施”，通过电话、书面材料、电子病历系统等方式通知反馈临床，并将其纳入医院《检验科微生物室医院感染危险值报告》，并根据国家耐药菌监测网公示及该院感染管理系统对多重耐药菌进行分类管理，制定《多重耐药菌追踪随访登记表》，并嵌入该院监测软件中，联合《检验科微生物室医院感染危险值报告与处置流程图》及《临床科室多重耐药菌登记表》做好登记，同时护理人员应负责落实隔离控制，对患者实施单间隔离，积极予以抗生素治疗；另外，联合护理部通过《多重耐药菌消毒隔离措施考核表》监督多重耐药菌的防控措施的落实情况，并纳入质量控制考评中；此外，临床应联合感染科医师对患者进行联合会诊，严格控制抗菌药物的应用，并尽早制定针对性治疗方案。 最后由医务科整理多重耐药菌相关内容，医院感染科每个季度召开一次多重耐药菌联合会议，公布各科室内这一季度抗菌药物具体使用情况、常见细菌菌株及药敏情况、多重耐药菌防控存在的问题及解决措施，及时解决现有问题。 ④科室感控小组按照相关规定进行核查，并做好防控措施，降低多重耐药菌医院感染检出率，提高抗菌药物合理应用率。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料采用频数和百分比（%）表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多重耐药菌医院感染率及抗菌药物合理应用情况分析

2018 年（未实施分级管理）6 437 例住院病例中27 例发生多重耐药菌医院感染，共分离总菌株数814 株，其中多重耐药菌数113 株，占13.88%；2019 年（实施分级管理）7 093 例住院病例中12 例发生多重耐药菌医院感染，共分离总菌株数903 株，其中多重耐药菌数64 株，占7.09%。 实施分级管理模式前后多重耐药菌医院感染构成比差异有统计学意义（χ2=7.354，P<0.05）；且实施分级管理模式前后主要多重耐药菌为CRE，分别占56.64%和64.06%。感染率及多重耐药菌分布详细结果分别见表1、表2。

表1 实施分级管理模式前后多重耐药菌医院感染情况对比

表2 实施分级管理模式前后多重耐药菌医院感染病原菌分布情况对比

2.2 抗菌药物合理应用情况

实施分级管理组中多重耐药菌医院感染者抗生素合理应用率明显高于未实施分级管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 实施分级管理模式前后抗菌药物合理应用情况比较

3 讨论

近年来，随着我国医疗技术的迅猛发展，侵入性操作大量增加，给细菌感染提供了机会，各类抗菌药物的普及以及抗菌药物的不合理应用，如预防性用药、过度用药、不合理联合用药、长时间用药以及经验性用药等，特别是广谱抗生素的滥用导致细菌产生耐药机制时限缩短，耐药性强度也不断增强，继而导致多重耐药菌的产生[10-11]。 对多重耐药菌的预防与控制是确保医疗质量及医疗安全的重要环节，直接关系到患者及医护人员的健康及生命安全。故医护人员必须熟练掌握多重耐药菌相关知识，并且能够在感染源、感染途径或易感人群等发生变化时，第一时间做出响应措施[12-13]。医护人员手卫生、无菌操作以及物品的消毒和患者隔离等均影响多重耐药菌感染的防控，单纯由医院感染管理科一个部门进行监管显得力不从心，为此该院主张将分级管理模式用于多重耐药菌感染防控工作中，并取得了较好效果。

分级管理模式是近几年出现的一种新型管理模式，其是将医院分为科室级别和医院级别，其中医院级别主要负责制定医院感染控制相关规章制度及流程，并对感染防控科室的工作进行督导，以规范科室工作人员工作，提高工作质量；另外，科室级别根据医院级别制定的相关内容落实多重耐药菌感染管理，并正确进行隔离，合理应用抗菌药物，以降低多重耐药菌感染率[14]。 该管理模式下各部门分工明确， 互不干扰的同时又能够互相监督，一定程度上调动科室工作人员积极性，同时还能有效避免人力资源的浪费[15-16]。 且既往研究认为[3]，分级管理模式能够提高医护人员专业知识的掌握，同时提高其操作技能。该研究显示，实施分级管理组多重耐药医院感染率0.16%，低于未实施分级管理组的0.42%；且实施分级管理组中多重耐药菌医院感染者抗生素合理应用率为91.67%，高于未实施分级管理组51.85%（P<0.05）。欧志强等人[5]关于分级管理模式在多重耐药菌医院感染防控中的应用评价中，分级管理后医院感染发生率为0.16%，明显低于分级管理前的0.25%（P<0.05），同时还能提高抗菌药物合理应用率，该结果与该次研究结果基本吻合。上述结果均进一步说明了分级管理模式能够一定程度提高各级工作人员专业技能， 降低医院多重耐药菌感染发生率。该研究中，实施分级管理前后感染主要病原菌为CRE，其次为CRAB、MDR/PDR-PA，提示在实际临床抗感染治疗工作中，需结合抗菌药物使用原则，规范抗生素的使用，减少多重耐药菌的产生，以降低多重耐药菌感染风险。

综上所述，分级管理模式用于多重耐药菌医院感染防控中，可有效降低感染率，同时提高抗菌药物合理应用率，同时使该院多重耐药菌防控工作更加科学、规范，可供临床参考。该院也将在日后工作中将多级管理模式推广至其他科室管理工作中，以进一步持续改进医院管理质量。