陈宇清 张立力 黎国基 何颜英

1.南方医科大学护理学院，广东广州 510515；2.肇庆医学高等专科学校护理系，广东肇庆 526020；3.广东省肇庆市第一人民医院乳腺外科，广东肇庆 526000

乳腺癌发病率居中国女性恶性肿瘤的第一位[1]，严重威胁了女性的健康。目前乳腺癌的临床治疗方式以手术治疗为主，化疗、放疗、内分泌和靶向治疗为辅[2]，患者出院后还有长期、系统的康复治疗，多学科合作的延续护理对患者十分必要。然而由于我国暂时缺乏统一的标准化护理语言体系，使护理信息在不同机构、不同工作人员之间表达不一致，从而影响到护理信息的有效沟通与联动[3]。奥马哈系统是一个全面的、多学科的标准化术语分类，已被广泛应用于社区[4]。目前，国内关于奥马哈系统在乳腺癌患者护理应用的研究[5-7]，重点强调奥马哈系统理论框架应用的有效性，迄今鲜有研究系统地评价奥马哈系统语言应用于乳腺癌患者延续护理的适用性。《“健康中国2030”规划纲要》[8]指出：全面建成分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系。使用标准化护理语言可以实现跨机构、跨地域、跨系统间的沟通[9]，为医疗机构共同协作提供条件。本研究采用内容分析法和交叉映射法，分析奥马哈系统语言与乳腺癌根治术患者不同治疗阶段的护理文件记录的吻合情况，以探讨该系统语言用于乳腺癌根治术患者延续护理的适用性。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选取2018 年9 月至2019 年3 月于广东省肇庆市第一人民医院行乳腺癌根治术及术后在该院行辅助化疗患者的护理文件，包括围术期及第一阶段化疗期住院的护理文件（各类评估单、护理记录单、各类执行单、健康教育单）和第一阶段化疗间歇期随访记录。纳入标准：①首次确诊为乳腺癌且乳腺癌改良根治术后行辅助化疗；②已完成第一阶段化疗间歇期随访记录。排除标准：①不清晰、不完整；②术后出现切口及全身感染等严重并发症；③有其他严重器质性疾病；④患有精神疾病。本研究共纳入62 份护理文件，共62例患者，年龄25～76 岁，平均（50.43±11.78）岁；乳腺癌Ⅰ期20例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例，Ⅳ期3例；合并慢性疾病19例。

1.2 研究工具

采用奥马哈系统，包括问题分类、干预和效果评分3 个子系统[10]。①问题分类系统含4 个层次。第1 层次包括环境领域、心理社会领域、生理领域和健康相关行为领域；第2 层次包括42 个健康问题；第3 层次包括两组修饰语：有健康促进的、现存的或潜在的危害，个人、家庭和/或社区。②干预系统含3 个层次。第1 层次包括健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测4 个范畴；第2 层次通过75 种干预目标描述特定的护理措施；第3 层次是按患者特定情况而记录的信息，由护士开放书写。③效果评分是评价患者认知、行为和状况3 个方面护理效果的Liker 5 分制量表。奥马哈系统经过香港理工大学黄金月教授研究团队翻译并回译为中文，具有良好的信度、效度[11]。本研究为回顾性研究，患者护理效果的评价未按奥马哈系统评价方式开展，故本研究未涉及效果评价部分。

1.3 研究方法

本研究采用内容分析法，提取62 份患者护理文件中描述护理问题、症状、体征及护理干预措施的语言作为分析单元，进而采用Burkhart 等[12]提出的交叉映射法分析其与奥马哈系统条目的吻合程度。

1.3.1 确定分析单元 采用内容分析法，研究者通读患者医疗护理文件，全面了解患者病情，提取护理文件中描述的症状、体征、护理问题及干预措施的语言作为分析单元，有疑问部分，请记录的护士进行解释确认，共确定分析单元501 个。

1.3.2 编码方法 采用自制《护理记录条目表》，制订编码规则：①“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ”代表奥马哈系统问题分类的4 个领域，其后数字代表42 个健康问题的序号及其对应症状的序号，不匹配者用“其他”描述；②“ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ”代表奥马哈系统干预系统的4 个范畴，其后数字代表75 种干预目标，不匹配者用“其他”描述。

1.3.3 分析方法 研究者将分析单元标记相应的奥马哈系统编码，进而采用交叉映射法分析奥马哈系统与护理文件记录之间的吻合程度。吻合程度分3 级：1=不吻合，表示奥马哈系统没有相对应的描述；2=部分吻合，表示部分符合（概念相对宽泛或狭窄）；3=完全吻合，表示内容一致。见表1。专家确认：汇总2 名研究者的编码及吻合程度分析结果，标记有争议的分析单元，若无法达成一致，则与专家晤谈，由专家最终确定。专家为副主任护师，从事乳腺癌专科护理16 年。

表1 奥马哈系统与护理文件记录映射示例

1.3.4 质量控制 开展预试验检测效果，采取随机数字表抽取15%（8例）患者的护理文件，由2 名研究者同时进行内容分析，进行一致性检验，问题分类系统Kappa 值为0.81，干预系统Kappa 值为0.82，1 个月后进行复测，问题分类系统前后2 次分析结果的Kappa 值为0.83，干预系统前后2 次分析结果的Kappa 值为0.87。Kappa 系数＞0.75，提示该研究具有较好的评分一致性和重测一致性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示。分析奥马哈系统条目与乳腺癌根治术患者护理文件记录之间的吻合程度。

2 结果

2.1 乳腺癌根治术患者护理记录与奥马哈系统语言吻合程度比例

在62 份乳腺癌根治术患者护理文件中，描述患者健康问题的分析单元有219 条，描述护理措施的分析单元有282 条。见表2。

表2 奥马哈系统语言与乳腺癌根治术患者护理文件记录的吻合度[例（%）]

2.2 乳腺癌根治术患者护理文件与奥马哈系统不吻合的内容

501 条分析单元中，有14 条在奥马哈系统无对应描述，其中与问题分类系统相关的条目11 条，包括发热（吸收热）、胸闷、呃逆、咽部充血、皮肤呈酒窝征、皮肤呈橘皮征、乳头回缩、出汗、患肢牵拉感、耳鸣、畏寒；与干预系统相关的条目共3 个，包括撤除心电监护、签知情同意书、监护仪线路管理。

2.3 问题分类系统应用情况

护理文件提取的219 个症状、体征或护理问题编码到奥马哈系统问题分类的全部4 个领域，使用了31 个健康问题，占问题分类的73.8%。见表3。

表3 奥马哈系统问题分类子系统应用情况

2.4 奥马哈干预系统应用情况

护理文件提取的282 个护理措施编码到干预系统的全部4 个干预导向，使用了32 个干预目标，占干预目标的42.7%。见表4。

表4 奥马哈干预系统应用情况（n=282）

3 讨论

3.1 奥马哈系统语言适用于的乳腺癌根治术患者的延续护理全过程

奥马哈系统作为美国护士协会认可的标准化语言之一，有利于不同机构的医务人员更好地评估和记录患者问题、描述干预措施和衡量护理结果[13]。护理文件内容是护理活动的体现，本研究通过对乳腺癌根治术患者治疗期各阶段（围术期、化疗期、化疗后随访阶段）的护理文件分析，护理记录内容与奥马哈系统吻合度为97.2%，其中完全吻合为81.4%，部分吻合为16.0%，与国内外学者[14-16]关于奥马哈系统与护理记录的匹配度的研究结果相似，提示奥马哈系统语言能很好地适用于乳腺癌根治术患者延续护理。

3.2 奥马哈系统语言可为乳腺癌根治术患者的延续护理提供指导

3.2.1 奥马哈系统语言可为乳腺癌根治术患者的护理评估提供指导 研究结果显示，患者的健康问题分布在奥马哈问题分类系统的4 个领域，条目应用率的差异较大。①生理领域条目应用率最高，其中疼痛、循环和神经-肌肉-骨骼系统等条目应用率较高，可以此为依据指引护士将患者疼痛、患肢康复情况等作为评估重点，便于护士聚焦护理问题；②社会心理领域应用率较低，提示护理评估内容与患者对心理护理的需求不符，乳腺癌根治术患者在疾病各个阶段承受心理压力[17-19]，亟需护士提供有效的心理护理，问题分类系统可引导护士加强评估患者心理状况，优化评估内容；③环境条目的应用率仅为5%，乳腺癌患者要面对卫生、住宅、经济等多项环境领域的健康问题[21-22]，随访记录中需要补充环境领域的评估条目。奥马哈问题分类系统能多维度、全面、系统地评估患者[23-24]，以此为依据优化护理评估内容，可使护士更加全面、及时、准确地发现患者的主要护理问题。

3.2.2 奥马哈系统语言可为乳腺癌根治术患者的护理干预方式提供指导 乳腺癌根治术患者的治疗和康复，涉及医疗、护理、心理、康复、营养等多种学科，亟需开展多学科的全程协作[25-26]。62例患者的干预措施分布在奥马哈干预系统的4 个范畴：教育指导和咨询（32.3%）、治疗与程序（35.1%）、个案管理（5.7%）、监测（26.9%）。个案管理干预类别应用率最低，低于相关研究结果[28-30]，并且与个案管理密切相关的干预目标如“营养师护理”“物理治疗护理”等均未应用，提示延续护理模式的实施主体主要集中在护士队伍，多学科协作需进一步发展和完善。奥马哈系统是一个跨学科的标准化语言体系，使用范围包括家庭、社区及医疗卫生组织等，能为多学科协作提供语言支持。

3.2.3 奥马哈系统语言可为乳腺癌根治术患者的护理评价方式提供指导 在62例护理文件中，共65 个描述症状、体征问题的短语同时应用于围术期、化疗期和化疗间歇期3 个阶段，占所有症状的29.7%，提示患者的部分症状会持续整个治疗阶段，在制订护理方案时，应视其为一个整体，给予持续的评估和评价。奥马哈系统能对护理干预前后的效果给与认知、行为和状况3 个方面的问题评分量表以评价[31]，其分值变化可以清晰反映护理效果，动态记录患者护理问题，对整个疾病过程中患者各个领域的护理效果开展量化跟踪评价，有利于实现“医院-家庭-社区”三方联动的延续护理。

3.3 奥马哈系统语言应用于乳腺癌根治术患者的延续护理需进行改良

奥马哈系统虽然不具备疾病特异性，但可以根据实际需要对原系统进行改良[24]。本研究在分析条目时发现，需增加疾病特异性的描述，如皮肤呈酒窝征、患肢牵拉感等；同时由于文化、情景等的差异，部分症状，如胸闷、呃逆、出汗、畏寒等在奥马哈系统中没有相关的描述，可增加相关内容；在部分吻合的症状中，如引流出新鲜血、引流量多、引流量骤减、引流液暗红色等护理问题的描述，同属于“引流”条目，提示奥马哈系统对概念的描述过于宽泛，与Bowles[16]研究相符，宽泛的概念不利于对医务人员对病情的准确掌握。此外，奥马哈系统中问题分类表中共42 个问题，336 个条目，本研究显示，应用了31 个问题、127 个条目，因此需筛选内容，完善护理评估表。记录中的患侧禁抽血、加强跌倒防护、予引流管二次固定等干预措施，均标记为奥马哈系统的“安全”导向，应进一步优化乳腺癌根治术患者的护理记录单，在导向分类的前提下，由护士根据患者情况开放书写具体干预方式。

奥马哈系统语言适合作为我国乳腺癌根治术患者的标准化护理语言，有助于推进护理记录语言的标准化，促进多学科团队协作。由于奥马哈系统不具备疾病特异性，本研究结果仅体现了部分专科特异性的护理问题和护理措施，仍需要进一步研究如何对该系统内容进行改良。