董鑫华 黎 键 鲍荣华

盘状半月板是一种常见的变异半月板，其形态明显增厚、增宽，在运动中容易损伤；损伤后的盘状半月板极度不稳定，常卡压关节，出现膝关节疼痛、弹响、绞锁等症状[1]。盘状半月板损伤临床治疗从全切除术发展到目前关节镜下成形缝合术，有效发挥了残留半月板对膝关节的稳定作用，避免了全切除术后的关节退变、软骨磨损、关节外翻及静息疼痛[2]。本研究在既往经典从外到内（outside-in）边缘稳定缝合方法的基础上进行改良[3]，规避了缝合器费用、缝线反应等缺点[4]，采用20mL 注射器针头和可吸收线outside-in-out 的缝合方法对不稳定盘状半月板损伤患者进行成形边缘稳定修复，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020 年3 月—2020 年9 月杭州市富阳中医骨伤医院关节科收治的盘状半月板损伤患者32 例为研究对象，其中男12 例，女20 例，年龄24～45 岁；病程3～15 个月；右膝10 例，左膝22例；膝关节外侧压痛15 例，关节绞锁10 例，关节弹响7 例；多数有不同程度外伤史。核磁共振（MRI）显示均为外侧盘状半月板，其中前角撕裂18 例，体部撕裂9 例，前角合并体部撕裂4 例，后角撕裂1 例；撕裂位于体部、边缘红-白区及红-红区，撕裂类型纵裂18 例，层裂10 例，混合裂4 例。本研究经我院伦理委员会审核通过，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，所有患者均知情同意。

1.2 纳入标准（1）符合不稳定型盘状半月板诊断标准[5]；（2）年龄18～49 岁，性别不限；（3）最近1 个月内未行关节腔内穿刺、口服非甾体类抗炎药等治疗。

1.3 排除标准（1）既往有膝关节手术史；（2）合并内侧盘状半月板；（3）合并膝软骨严重退变或膝周皮肤软组织严重损伤；（4）合并前后交叉韧带撕裂、半月板破损严重、无法缝合的损伤；（6）患有严重心、脑血管内科疾病或存在严重后遗症等。

2 方 法

2.1 手术方法 本组32 例患者均采用关节镜下盘状半月板成形联合单针单线outside-in-out 边缘稳定缝合治疗，手术均为同一主刀医生操作。具体步骤：（1）患者麻醉后，取平卧位，下肢常规抬高驱血，止血带充气至合适压力。建立膝关节前外侧高位入路和内侧高位入路，依次探查清扫膝关节并明确损伤类型、部位及撕裂大小。（2）屈膝“4”字位，对盘状半月板成形。具体操作：保留宽度≥6～8mm，将游离缘修整为斜坡状，屈伸时确保半月板无卡压，并能发挥减震、力量传导、桶箍作用；对盘状半月板水平撕裂，通常切除下层或不稳部分，保留上层或稳定的部分。（3）用带有1 号可吸收线的20mL 注射器针头进行outside-in-out 边缘稳定缝合。具体操作：针头参照关节腔内光源位置经皮外穿入半月板下表面。随后让缝线部分留在关节腔内，针头退出关节腔至尾线10cm，再次参照腔内光源位置经皮外穿入半月板上表面。用探钩穿过第二针缝线圈勾住第一针缝线拉出至关节腔前外侧，松开探钩。最后持住第二针缝线圈和针头撤出关节，将第一针线圈的两端拉出关节皮肤外，适当抽紧缝线，见关节腔内半月板贴合关节囊，用手术刀切0.5cm 小口，用弯钳经小口把囊外缝合拉出，完成打结。一般根据半月板损伤破口范围来确定缝合的针数，平均每针相距4～5mm，结束后用探钩探查半月板的稳定性。操作中，对后外侧缝合应避免损伤腓总神经、膝降外侧动脉及腘肌腱（见图1A-1E）。（4）充分清理半月板碎片后加压包扎，松止血带。

图1 关节镜下单针单线outside-in-out 边缘稳定结合成形术治疗不稳定盘状半月板损伤

术后患膝统一采用弹力绷带进行加压包扎，患膝高于心脏水平，佩戴（可调节）支具固定。术后4 周内行股四头肌主动收缩、直腿抬高、被动推髌骨内外移动等功能锻炼，每日3～5 次，每次10min。护具限制屈伸角度为0～30°，4～6 周后可调到0～90°，每周增加10°，一般术后8 周可去护具，10 周能屈伸关节。术后负重:术后2～4 周下肢开始负重，4～6 周患肢承担部分重量，6～8 周可承担全部重量，受试者术后3 个月内下蹲时应注意主动负重和膝关节屈曲≤90°，3 个月后可缓慢行走，6 个月后可充分下蹲和参与慢跑。

2.2 观察指标 所有患者术前及术后6 个月进行膝关节活动范围[6]、膝关节Lysholm 功能（LKS）[7]、美国特种外科医院膝关节功能（HSS）量表评分[8]；术后6个月行MRI 检查，参照常用MRI 半月板损伤分级（Stoller）[9]判断术后6 个月半月板愈合情况：0～1 度信号判断为完全愈合，2 度信号判断为部分愈合，3度信号判断为未愈合。

2.3 疗效标准[7-8]膝关节活动度的改善及评分越高代表膝关节功能恢复越好，优：86 分以上；良：76～85分；中：60～75 分；差：60 分以下。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 不稳定盘状半月板损伤患者手术前后膝关节活动度、功能评分比较 术后患者膝关节活动度、Lysholm 评分和HSS 评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。32 例患者Lysholm 评分和HSS 评分优良率分别为84.38%和87.50%。

表1 不稳定盘状半月板损伤患者手术前后膝关节活动度、功能评分比较（）

表1 不稳定盘状半月板损伤患者手术前后膝关节活动度、功能评分比较（）

注：ROM 为关节活动度；Lysholm 为膝关节功能评分；HSS 为美国特种外科医院膝关节功能评分

3.2 临床疗效 术后6 个月24 例（79.88%）复查MRI，完全愈合17 例（70.83%），部分愈合8 例（29.17%），无不愈合病例。未发现半月板移位或新的撕裂信号，也未发现骨和软骨变性比术前更严重。7例部分愈合患者膝关节功能评分均在65 分以上。

4 讨论

盘状半月板是一种畸形的半月板，其形态结构异常，缺失了正常半月板该有的楔形桶箍作用，屈伸过程中胫股关节曲面不能很好地吻合，进而影响胫骨和股骨之间力的传递，易引起应力集中，造成损伤撕裂[10]。对于早期有轻微疼痛、肿胀的患者，可穿戴护膝、服用非甾体类药物及理疗，但当患者症状加重伴膝关节出现弹响、交锁症状时，应行手术治疗，常用的镜下治疗方式包括全切/次全切除、成形结合缝合修补、半月板移植[10]。李伟锋等[11]通过对96 例盘状半月板关节镜下全切除治疗，术后随访12 年，发现每个患膝髌骨侧向位移较术前显著增加。张毅[12]对90例不稳定型盘状半月板患者分别行镜下切除术与镜下成形结合缝合术，结果显示，镜下半月板成形联合缝合术治疗不稳定型盘状半月板比切除术有明显改善膝关节功能的作用。王小武和戴繁林[13]通过关节镜下实施同种异体半月板移植术治疗半月板损伤患者6 例，术后中期临床效果满意，有效缓解了膝关节退变，但临床上移植异体半月板仍面临中度运动强度下再损伤、关节内排斥反应、匹配、供体来源等难题。综上，临床目前对不稳定型盘状半月板的治疗偏向成形后缝合修复，可延缓关节的退行性改变和损伤，避免全切除引起的膝外翻、减少静息状态下的疼痛，改善本体的自我感觉。

目前常见的半月板缝合器品牌如美国施乐辉公司的FasT-Fix[14]及MenderⅡ[15]缝合系统、强生的RapidLoc[16]及最新的Omnispan[17]缝合系统，锐适公司的Meniscal Cinch[18]缝合系统等，普遍价格高昂。其缝合操作术式为“inside-out”“all-inside”和“outsidein”[3]。前两种术式缝合器操作时易出现增加辅助切口、易损伤腓总神经、缝合装置易失效脱落、操作难度较大等情况，风险较高[19]。后一种术式操作时易出现增加辅助切口、易造成皮肤激惹甚至出现皮下囊肿的情况[20]。Hantes 等[21]将三种缝合术式进行了对照研究，发现其临床愈合率分别为95%、65%和100%。本研究基于以上几点，对最后一种outside-in 术式进行改良，采用可吸收线和20mL 注射器针头替代缝合器通过outside-in-out 缝合以避免腓总神经损伤、装置脱落、线结的皮下激惹和皮下囊肿的形成，同时也节省了缝合器的高昂费用。

本研究结果显示，患者术后膝关节活动度较术前明显改善，膝关节Lysholm 评分和HSS 评分明显高于术前，优良率达到84.38%和87.50%。患者术后膝关节疼痛、弹响、绞锁症状明显缓解，部分混合撕裂和后角撕裂患者，膝关节功能评分在70 分左右，考虑撕裂范围大和后角撕裂固定欠佳所致。32 例患者术后6 个月复查MRI 显示，无不愈合病例，未发现半月板移位或新的撕裂信号，也未发现骨和软骨变性比术前更严重。

我们认为采用单针单线outside-in-out 边缘稳定结合成形术治疗不稳定盘状半月板，对缝合盘状半月板具有积极意义，该方法疗效较好，学习曲线短，可重复性高且价格低廉，可有效减轻患者的经济负担。单针单线outside-in-out 边缘稳定结合成形术治疗不稳定盘状半月板主要缝合技巧：（1）尽量选择可吸收缝合线，同时其强度能保证愈合前提供足够的抗拉扯力；（2）缝合拉紧过程中，张力调节以紧贴关节囊壁同时半月板未见褶皱为佳。

本研究局限性：（1）患者术后未能行关节镜Second-Look 进一步明确术后半月板愈合程度；（2）术后MRI 可能对部分半月板瘢痕愈合影像存在假阳性率；（3）Lysholm 和HSS 评分存在一定主观因素影响；（4）对不稳定型盘状半月板后角实施操作难度较大，对实施手术人员要求较高；（5）不稳定型盘状半月板通过边缘稳定术缝合固定虽达到了稳定的目的，但丧失了半月板原有的部分活动度，过度稳定的半月板是否会对膝关节功能产生不良的影响，仍需观察；（6）手术后如何使半月板活动度更接近正常生理状态，还有待进一步研究；（7）本次研究随访6 个月，长期疗效评价仍有待进一步的研究完善。

综上所述，采用单针单线outside-in-out 边缘稳定结合成形术在关节镜下治疗不稳定盘状半月板损伤手术创伤小，费用低，近期疗效满意。