郑俊斌 陈孝敏 董 策 章金杰 邱焕双 应梦灵

经皮肾镜是目前使用较多的治疗泌尿结石的方法，该方法虽然可以有效清除直径较大结石，且清除率较高，但是患者出血风险高。近年来临床采用超细经皮肾镜取石术对患者创伤小，而且结石清除率高[1-2]。本研究探讨超细经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年8 月—2019 年8 月在浙江省玉环市人民医院收治的肾结石患者60 例为研究对象，年龄33～69（50.44±6.72）岁，结石直径1.5～2.5cm。按随机数字表法分为对照组和观察组，各30 例。本研究通过医院伦理委员会审核通过（批件编号：2020070）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）确诊为肾结石[3]；（2）经CT 或KUB 检查，结石直径1.5～2.5cm；（3）患者或者家属同意参加研究；（4）无手术禁忌。排除标准：（1）合并多器官感染患者；（2）临床资料不全者；（3）哺乳期、妊娠妇女；（4）合并心脏、肺部等恶性肿瘤者；（5）免疫系统疾病患者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组采取输尿管软镜治疗肾结石：本组全身麻醉，截石位。取出DJ 管（软镜患者均为Ⅰ期置管），输尿管硬镜将导丝送至肾盂，沿导丝导入软镜引导鞘，置入软镜找到结石，功率26W，能量1.3J，频率20Hz，进行碎石。手术进行完毕之后将DJ 管留置3～4 周。观察组采取超细经皮肾镜治疗：麻醉方法同对照组，截石位，先普通导尿管导尿，患侧输尿管置入F6 输尿管导管后固定在导尿管上，取俯卧位，在B 超定位穿刺目标盏成功，导入导丝，F14扩张条单次扩张后，将F14 超微经皮肾套件外鞘置入目标肾盏，找到结石，置入钬激光光纤碎石，功率26W，能量1.3J，频率20Hz，碎石经鞘内排出（运用超细经皮肾镜装置特有的注水冲洗管道及超细肾镜镜身原有的冲洗使结石更易冲出）。术后均置DJ 管，未放置肾造瘘管，留置DJ 管3～4 周。

2.2 观察指标 记录患者姓名、年龄等一般资料。记录患者手术出血量、结石清除率、手术时间。测定患者手术前、后3 天的血红蛋白、血肌酐水平。记录患者发热、肾周血肿、肾周渗出水肿、迟发性出血、尿瘘并发症发生情况。采用视觉模拟评分法[4]评定患者手术前、后1 天疼痛程度：得分范围为0～10 分，无痛：0分；轻度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分。

2.3 疗效标准[5]术后2 天采用CT 扫描判定患者结石治疗效果。显效：无残石；有效：残余结石直径小于3mm，患者无明显临床症状；无效：残余结石直径大于3mm。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 把采集数据导入SPSS 21.0 统计软件，视觉模拟评分法结果、并发症、治疗效果指标用例数、百分比表示，采用χ2检验，临床指标、血红蛋白、肌酐水平采用均数±标准差（）表示，采用t 检验，以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组肾结石患者一般资料比较 对照组和观察组性别、年龄、体质指数（MBI）以及结石分布情况比较无明显差异，两组患者基本资料分布均衡（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组肾结石患者一般资料比较

3.2 两组肾结石患者视觉模拟评分结果比较 观察组轻度疼痛患者占比显著大于对照组，中度疼痛、重度疼痛患者占比低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肾结石患者视觉模拟评分结果比较[例（%）]

3.3 两组肾结石患者临床指标结果比较 观察组手术时间、术中出血量均小于对照组，结石清除率（93.33%），高于对照组（73.33%）（P＜0.05），见表3。

表3 两组肾结石患者临床指标结果比较（）

表3 两组肾结石患者临床指标结果比较（）

注：对照组采取输尿管软镜治疗肾结石；观察组采取超细经皮肾镜治疗

3.4 两组肾结石患者血红蛋白、血肌酐结果比较治疗前，两组患者血红蛋白、血肌酐差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组血红蛋白均降低，血肌酐均增加（P＜0.05），观察组血红蛋白水平高于对照组（P＜0.05），两组血肌酐水平无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组肾结石患者血红蛋白、血肌酐结果比较（）

表4 两组肾结石患者血红蛋白、血肌酐结果比较（）

注：对照组采取输尿管软镜治疗肾结石；观察组采取超细经皮肾镜治疗

3.5 两组肾结石患者临床疗效比较 观察组显效16 例，有效12 例，无效2 例，总有效率93.3%（28/30）；对照组显效5 例，有效11 例，无效14 例，总有效率53.3%（16/30），两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.6 并发症发生率比较 观察组发生迟发性出血2例、尿路感染伴发热1 例、肾周血肿2 例、肾周明显尿外渗1 例，并发症发生率20.00%（6/30）；对照组并发迟发性出血1 例，尿路感染伴发热4 例，肾周血肿1 例，肾周明显尿外渗1 例。并发症发生率23.33%（7/30），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

治疗肾结石的方法较多，主要有体外冲击波治疗、输尿管软镜、传统手术治疗、经皮肾镜等，各种治疗方式均有其特点[6]。开放性手术对患者创伤大，容易引发感染，特别是对多发性肾结石、巨型肾结石等病情复杂患者治疗效果欠佳。超细经皮肾镜与输尿管软镜对一般肾结石患者均可达到较满意的治疗效果，但是输尿管软镜治疗时患者住院时间长（大部分需预置DJ 管，需2 次住院），花费较高[7]。同时，与常规经皮肾镜碎石术相比，超细经皮肾镜因其孔道内径更小，具有减少肾单位损伤，术后出血风险相对更低，结石清除率高等优势。术后患者疼痛评分相对更低，患者舒适度和接受度更高。输尿管软镜手术时软镜虽然在治疗肾结石方面具有独特的优势[8]。但是输尿管软镜弯曲度有限，从而影响结石清除率，并且设备昂贵，费用高。Ⅰ期手术碎石成功率有限，并且易损伤输尿管，发生输尿管狭窄可能性增加。大部分为了安全性，需预置DJ 管，再次住院手术，增加住院时间及成本。本研究结果显示，超细经皮肾镜并未增加手术出血量、未增加手术疼痛感，但有效提高了结石的清石率，并节约了手术成本。本研究结果显示，两组均存在肾周血肿或肾周渗出采用超细经皮肾镜治疗的患者出现3 例。本次研究发现，观察组手术时间、术中出血量均小于对照组，结石清除率高于对照组，观察组总有效率93.33%，对照组为70.00%，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明超细经皮肾镜治疗肾结石临床效果好于输尿管软镜。另外，超细经皮肾镜通道变细，较常规的经皮肾手术使肾单位损伤减少，出血量也相应减少，术后恢复速度较快，有效缩短住院时间，观察组轻度疼痛患者占比大于对照组，中度疼痛、重度疼痛患者占比低于对照组（P＜0.05）。表明超细经皮肾镜并未增加患者术后疼痛感。通过超细经皮肾镜与输尿管软镜治疗，两组血红蛋白均降低，血肌酐均增加，观察组血红蛋白水平高于对照组。这可能是输尿管置鞘后输尿管扩张，导致黏膜撕裂出血所致。

综上所述，超细经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术相比，并未增加肾结石患者术中出血量，并未延长手术时间，以及增加患者疼痛感，可提高结石清除率，治疗效果显著。