胡靖琛 詹丽英 李 煜 张媛媛

武汉大学人民医院 湖北 武汉 430060

做好麻醉医师绩效评价，可进一步调动麻醉医师工作积极性，提高工作效率和麻醉质量[1]。疾病诊断相关分组( Diagnosis Related Groups，DRG) 是一种病例组合方式，它既考虑了疾病的严重程度和复杂性，也考虑了医疗需要和医疗资源消耗量[2-4]。基于DRG分组方案，住院病例被划分为外科DRG组、操作DRG组和内科DRG组[5]，每个DRG组根据资源消耗计算相应权重，能够从质和量两方面反映医师工作负荷。已有学者[6]将DRG总权重应用于临床医师专业技术能力评价，以衡量其住院服务总产出。本研究将DRG手术总权重纳入麻醉科绩效评价，并考虑麻醉方式、麻醉风险、麻醉时长、手术难度等因素，构建了麻醉医师绩效评价体系，旨在从不同侧面反映麻醉医师能力水平，有效评价麻醉医师劳动付出，为麻醉医师绩效评价提供新思路。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于湖北省某三甲医院2019年出院患者病案首页，通过手术麻醉管理系统和电子病历系统完善相关信息。DRG指标由CN-DRG分组器自动化分组后获取，麻醉医师人员(共116名)信息来源于医院内部OA系统。

表1 麻醉医师绩效评价体系

表2 部分麻醉医师RSR值分布

1.2 方法

1.2.1 评价指标 本研究选取11个指标，从8个方面对麻醉医师绩效进行评价，见表1。其中，麻醉方式总分值为各麻醉方式分值总和，根据麻醉方式难易程度设置不同分值并求和，对于同一台手术采用多种麻醉方式的情况，第一种麻醉方式取全部分值，第二种麻醉方式取原分值的1/2；依据麻醉风险对各麻醉分级设置相应分值，麻醉分级得分之和为麻醉分级总分值；DRG手术总权重包含外科DRG组总权重和操作DRG组总权重，它为各手术操作DRG组例数与组权重的乘积之和。

1.2.3 数据分析方法 采用Excel表格和SPSS 21.0统计软件对所得数据进行分析。各档间RSR值比较采用方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果与分析

2.1 麻醉医师排序及分档

2.1.1 编秩及计算RSR值 对116名麻醉医师各评价指标分别进行编秩。其中，高优指标最大值编以最高秩次，最小值编以最低秩次；低优指标最大值编以最低秩次，最小值编以最高秩次。对指标优劣情况进行排序。

2.1.2 确定RSR值分布 完成麻醉医师各评价指标的编秩及排序后，分别计算其向下累积频率和概率单位Probit，见表2。

2.1.3 计算回归方程 以RSR为因变量，Probit为自变量进行线性回归，方程为：RSR=0.258x-0.822(x为Probit)。P<0.001为因变量与自变量存在线性关系，决定系数R2=0.963。

2.1.4 RSR值排序与分档 按照回归方程计算各麻醉医师RSR估计值，基于最佳分档原则，将116名医师分为优、中、差3档。其中，19人分为优档，79人分为中档，18人分为差档，见表3。方差齐性检验结果显示，各档方差一致(F=2.402，P=0.095)。方差分析结果显示，各档间RSR差异有统计学意义(F=161.967，P<0.001)。

表3 麻醉医师分档结果

2.2 评价指标分析

2.2.1 手术人数与DRG手术总权重 结果显示，部分医师DRG手术总权重排名与手术人数排名不匹配。如M医师手术人数排名第6位，但DRG手术总权重仅排名第13位。这说明该医师虽施行手术麻醉人数较多，但手术患者疾病疑难程度可能不高，后期可从“保量增质”的角度进一步提升其麻醉水平。

2.2.2 麻醉方式总分值与手术持续时间 结果显示，综合排名第12位的L医师麻醉方式总分值排名靠前，居第9位，反映了该医师工作能力较强。但从手术持续时间来看，L医师排名靠后(第78名)，这两项指标排名不匹配。究其原因可能是，手术持续时间这一指标漏填导致。进一步分析发现，L医师手术持续时间漏填率达70%。

2.2.3 手术难度与患者因素 结果显示，麻醉医师在各类手术人数排名上各有优劣，A医师三级手术人数、四级手术人数、>60岁手术人数3个指标排名均位列第1，急诊手术人数也排名靠前(第5位)，但其≤2岁手术人数排名略靠后(第14位)。O医师在四级手术人数和>60岁手术人数两个指标排名较优，居于前10名，但在三级手术人数、≤2岁手术人数、急诊手术人数3个指标上排名欠佳，位于30名之后。由此可见，各医师在工作中各有侧重，还需不断完善，以全面提升医师的技术能力水平。

2.2.4 麻醉分级与术后死亡率 结果显示，J医师虽三、四级手术人数指标排名靠后，分别位居第15位和第26位，但其麻醉分级总分值排名靠前，居第9位，说明“麻醉分级总分值”作为技术难度评价指标的补充，能够平衡三、四级手术未能考虑患者术前病理生理状况的不足。常规手术后24 h内死亡率(%)与手术质量和麻醉质量等密切相关，能够从侧面反映医师麻醉水平。本研究评价排名前20的医师中，除G医师外，其他医师该指标均为0，G医师该指标值为0.11%，指标排名第115位，提示若能在工作中注重该项能力提升，则其综合排名将会整体上升。

3 讨论

3.1 评价体系对麻醉医师绩效分配具有重要意义

麻醉科绩效评价是医院绩效评价体系的重要组成部分。本研究构建了麻醉医师绩效评价体系。首先，将能综合反映麻醉医师工作负荷的DRG指标——手术总权重引入评价体系。它综合考虑了医师工作量与技术难度，弥补了手术人数仅能从工作总量上反映麻醉医师工作负荷的不足。其次，在评价中考虑了患者年龄和手术的急缓程度。有研究表明，患者年龄与麻醉操作和管理密切相关[9]，小儿和高龄患者的麻醉难度往往更高[10-12]。对此，本研究将>60岁手术人数、≤2岁手术人数和急诊手术人数3个指标纳入评价体系，对麻醉医师技术难度进行评价，同时，三、四级手术从手术复杂度和风险度上也能够反映麻醉疑难程度。再次，本研究充分考虑了患者术前病理生理状况及不同麻醉方式所面临的技术风险，选取麻醉分级总分值和麻醉方式总分值来评估麻醉医师的工作水平。麻醉方式总分值综合评价了医师完成麻醉的方式和数量。另外，手术持续时间从时间消耗角度反映了医师工作负荷。因此，麻醉医师绩效评价体系具有全面性、客观性和科学性。

3.2 评价结果的准确性与病案首页填写质量密切相关

手术麻醉管理系统能够获得较为完整、准确的麻醉信息，但患者诊断、手术操作等信息不够明确和标准，也未包含手术室外麻醉操作，不能全面体现麻醉医师工作情况。病案首页数据更加全面、客观和规范，且能满足DRG分组要求。本研究将病案首页中麻醉信息与手术麻醉管理系统中数据进行比对，既能保证麻醉相关信息的完整、准确提取，又能获取评价数据。本研究发现，病案首页中涉及麻醉医师评价的部分数据并不完整和规范，部分指标如麻醉分级、手术持续时间等填写不全。究其原因可能是，病案首页多为临床医师填写，而其对麻醉操作流程了解不全面或不重视。重要指标的漏填、错填，不仅使医师真实的工作量和技术难度不能得到如实反映，而且可能在考核中消减部分麻醉医师的积极性。这提示医疗机构在后期应开展规范化培训，提高麻醉医师重视程度，并鼓励其开展内涵质控，持续提升病案首页中各麻醉相关信息的填写质量。

3.3 需要完善的信息化系统作支撑

手术麻醉管理系统通常由麻醉医师填写，能在一定程度上完整、准确地体现麻醉过程。通过集成平台将医院内部信息系统进行整合，实现医院现有信息系统的全面对接是信息化发展的方向。对于本研究出现的病案首页信息管理系统中麻醉信息与手术麻醉管理系统麻醉信息不匹配的问题，可考虑借助信息化手段将两大系统进行关联，实现围手术期患者信息由手术麻醉管理系统向病案首页信息管理系统的自动推送。这种互联互通的工作模式，一方面可减少错误发生，另一方面可减轻临床医师工作负担，提高工作效率。