——赵凌波

宁波市自2018年开始全面推行县域医共体建设，现已建成县域医共体25个。医共体作为县域范围内公共健康服务的主要供给者，其服务水平和服务质量直接关系到县域内居民健康水平[1]，而推进医共体可持续发展的核心在于对其管理体制和运行机制进行设计和改革，以提高管理效率[2]。“新公共服务”理论认为，公共行政官员在其管理公共组织和执行公共政策时应集中于承担为公民服务和向公民放权的职责[3]。因此，借鉴该理论对医共体供给组织的管理体制和运行机制进行分析，可为医共体治理改革提供参考。本研究拟以新公共服务理论为切入点分析宁波市县域医共体治理现状，并为其治理机制创新提供参考，以推进医共体治理现代化，进而提升公共服务质量，更好地满足居民健康需求。

1 宁波市县域医共体治理策略分析

2018年12月，宁波市委市政府印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施方案》，全面启动全市以县区级二甲及以上医院为龙头单位，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为成员单位，将政府或集体办的村卫生室和社区卫生服务站也一同纳入，并鼓励县域内社会办非营利性医疗卫生机构加入的县域医共体建设，促进医共体内部人员互通、资源共享、服务联动，构建整合型医疗卫生服务体系。

1.1 构建多方利益集团参与、管办分开的县域医共体法人治理结构

党委、政府牵头设立医共体管理委员会，成员由卫生健康、编办、发改、财政、医保、市场监管及各乡镇(街道)负责人组成。其职责为统筹医共体的规划建设、投入保障、项目实施、人事制度安排和考核监管等，并引导县域范围内医共体间建立合作机制。

在医共体内部搭建唯一法人组织架构，全面实行党委领导下的总院长负责制。总院长履行医共体的经营职责，在医共体管理及发展方面享有一定的自主权。此外，通过设立各成员单位执行院长，构建纵向一体化管理体系，实行医共体规章制度、技术规范、质量管理、信息系统、采购配送、后勤服务等“六统一”管理，以提升内部管理效率。

1.2 构建基于资源共享、分工协作的能力清单型服务运行机制

开展医共体建设的目标是通过落实分级诊疗等政策为居民提供便捷的整合型公共健康服务。因此，为高质量推动分级诊疗的落实，在医共体内实施了服务能力清单制。结合该清单，科学标化各单位工作当量，并科学调整各单位考核方案。

为确保能力清单型服务机制的有效运行，在医共体内实行了医学技术与服务资源共享；财务集中核算、统筹运营；药品与耗材统一采购、使用、配送、支付；动态调整各层级医疗服务价格配套服务运行机制。

1.3 构建分层分类、绩效引导的经济补偿机制

对于医疗型服务，牵头单位以“建设发展靠政府，运行补偿靠服务”为原则落实财政投入；基层医疗卫生机构等成员单位以“专项补助与付费购买相结合”为原则落实财政经费。为避免成员单位出现因医共体内统一补偿而影响服务积极性的问题，另以“资金补偿额度与服务绩效相挂钩”原则实行经济补偿动态调整机制。

对于公共卫生、计划生育和家庭医生签约等公共健康服务，则实行“政府按清单购买服务，资金拨付与服务绩效挂钩”的财政补偿机制。

在医保基金支付方面，实行“医保总额预算管理，结余留用、超支分担”，引导医共体内各成员单位间科学协作，主动做好预防保健和健康管理等工作，提高医保基金的使用绩效。

1.4 构建柔性统筹管理、薪酬分配自主的用人及激励机制

医技人员在医共体内的合理流动是盘活医共体资源，切实有效提高基层医疗卫生服务能力，助力分级诊疗等整合型医疗卫生服务实现的重要动力。为此，在对原县级医院及基层医疗卫生机构人员实行医共体内人员编制统一管理的基础上，重点构建了根据业务量变化柔性选聘的人员统筹使用机制。全员实行岗位管理，制定岗位设置清单，向基层单位倾斜，并打通龙头单位与各成员单位间人员流动渠道，为各类人员尤其是原基层机构人员的职业发展提供平台。

制定了医共体内工资总量核定办法，同时为充分激发医技人员工作积极性，探索实行了“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的薪酬自主分配机制。此外，实施了负责人年薪制并探索全员目标年薪制。

现从治理机制角度对宁波市医共体建设中各治理要素进行分析，结果见表1[4-6]。

表1 宁波市医共体治理策略与治理特征分析

2 新公共服务理论视角下宁波市县域医共体治理机制改革主要障碍分析

2.1 政府在医共体治理中的角色仍有待进一步转变

当前宁波市政府部门主要通过成立多利益主体参与的医共体管理委员会形式改善外部治理结构，且已将医共体经营权下放。但该管理委员会成员均来自政府部门，未能委托第三方专业机构或有效吸纳医院管理专业团队，也缺乏帮助医共体供需双方进行有效对话的机制。所履行的职责中在相关决策过程中将会难以避免“行政管理型”决策机制，且尚未深入涉及多方利益集团间的协调、支持机制。简而言之，当前在医共体治理中政府尚存在进一步合理放权的空间，真正实现应有的角色转变。

2.2 体现不同参与方利益的的医共体内部事务决策机制尚未建立

目前宁波市各医共体已完成唯一法人或统一法人组织架构的改建，并实施医共体党委领导下的院长负责制，对医共体运行重大事项进行统一决策与管理。这对涉及多方利益重新分配与复杂责任系统构建的医共体改革工作有着积极贡献。但应注意，因医共体整合型健康服务供给过程中各级组成单位，尤其是原综合医疗机构与基层医疗卫生机构所承担的重点任务与主要职责有着较大差异，在重大事务决策过程中应充分考虑这种差异性，这就对医共体决策过程中的民主性提出更高要求。但目前在医共体内部，尚未开始建立以各成员单位负责人组建理事会等为主要代表形式的法人治理模式下的内部治理结构，相应的体现不同事项分层、民主决策机制也有待进一步开发。

2.3 确保“公共利益最大化”的内、外部监督机制尚缺乏系统性设计

当前宁波市各医共体基于资源贡献、集中核算、统一采购、分层定价等而实行的服务能力清单制，已经在一定程度上兼顾了医共体内部各机构的利益及维护居民的相关权益，并体现了社群治理的理念[7]。但在内部监督机制方面，引导医共体服务供给的相关考核与激励方案中以公共健康利益实现为落脚点的指标数尚显不足。各机构间潜在的“利益竞争”与“责任逃避”风险的控制机制尚未涉及。在监督治理机制方面，尚缺乏能够确保公共利益实现、基于与社情民意“对话”的社会监督机制，将有可能会出现医共体内部决策有失公正公平规范的情况。上述困境在一定程度上影响了医共体“公共利益最大化”治理目标的实现。

2.4 实现各级各类工作人员职业价值的人员激励机制尚需优化

当前宁波市已在柔性人事管理、人员合理流动、自主分配薪酬、目标年薪制等用人及激励机制方面进行了积极探索，在一定程度上激发了各类人员工作热情，并建立了相对灵活的选人用人机制。但改革层次主要限于人才选聘与薪酬分配领域，对各类人员尤其是成员单位及相关专科医疗机构管理团队合理“分权”及“分权”下的激励机制尚未深入涉及，缺乏激发医共体内所选所用人才主动参与医共体内部治理、实现个人职业价值方面的组织架构及相应机制设计。这有可能增加原基层医疗卫生机构管理团队因部分权利转交后职业主观能动性下降的风险。

3 策略分析

3.1 探索政府监管、专业团队执行的医共体外部治理结构

可考虑通过委托代理等组建专业的县域层面医共体治理专业机构或在现有医共体管委会成员中增加医共体管理专业团队，帮助实现政府角色的进一步转变。政府注重监管该治理机构或团队，但要注意给予其充分的决策自主权。政府部门将工作重点由直接管理医共体转变为监督医共体治理专业机构及关注、帮助居民表达并满足其在健康方面共同的利益需求。而专业治理机构或团队则应以高效协调为目标，以居民健康利益为出发点，评估医共体内部决策状况，并及时制定、调整医共体高效发展相关策略。

3.2 探索居民参与的医共体社区健康治理机制

医共体中基本医疗卫生服务与基本公共卫生服务，应通过有效下沉至社区以提高服务质量。因此，可考虑借鉴社区治理相关理念，依据各类服务特点、健康管理理论及健康治理机制，梳理涉及社区健康领域的各项权责，结合当前宁波市在社区治理领域的现状，进一步扩展探索共治型社区健康治理机制。其中基层政府履行组织、协调与监督权责；医共体履行服务供给、技术指导等权责；社区内养老服务机构、幼托服务机构等合理分担服务供给与服务评价反馈权责；对业主委员会、志愿者队伍等各类居民自治组织赋予充分的参与权。通过构建社区健康议事平台，引导居民参与社区健康事务的提出、决策、执行、监督、评估全过程，促进社区居民利益的有效表达，同时也使社区居民更深入理解医共体相关政策并自觉配合，促进居民开展自我健康管理[8]。

3.3 探索医共体内部法人治理结构下的事务决策机制

可借鉴宁波市现有公立医院法人治理改革经验，在现有院长负责制基础上开展医共体内部现代医院法人治理改革试点工作。探索构建各医共体内部的法人治理理事会[9]，并严格贯彻落实党委领导制。该理事会应努力吸纳医共体内原各级医疗机构、资源共享中心、相关专业学会等力量。在该理事会指导下，进一步结合医共体建设经验不断明晰各成员单位责任与服务清单，并依据不同成员单位主要服务目标与重点服务项目合理分解不同事务权力，从而使复杂服务项目与复杂责任条理化、清晰化。

探索上述治理架构下基于居民公共利益保障与医共体高效运营的事务决策机制。依照“提出问题，确定目标-收集信息，拟定方案-分析评估，方案择优-方案实施，反馈调节”[10]基本流程对医共体运行中各类方案进行科学决策。针对不同类型事务，在进行决策过程中可设置不同咨询系数，确保该事务所涉及的主要服务机构能够拥有相对足够的话语权，着力激发各成员单位人员工作积极性。

3.4 完善维护公共健康利益的医共体内外监督机制

探索基于服务目标导向的分级分类监督机制。探索组建“分权”与“对话”原则下的医共体内部监事会，或通过医共体职工代表大会、党代会等形式实现内部监督，对医共体理事会决策的形成执行过程进行实时监督。监督过程中可考虑建设一张监督网络，对医共体内各级机构履职情况、各类服务的运营情况进行全面实时监督，并对监督考核结果进行分析，在发现问题的同时分析可能原因，提呈理事会进入下一轮决策过程[11]。

探索构建不同医共体间的横向监督机制。针对宁波市部分县区存在1个以上县域医共体的情况，为达到不同医共体间有序竞争、互补合作的目标，同时考虑降低政府纵向监督成本，可考虑构建同一县域范围内医共体间的横向监督机制。首先建议设置医共体间激励组合和收益分享计划，以及连带责任等其他激励方案，以实现不同医共体间利益捆绑与统一。政府方遴选横向监督小组成员，设置横向监督工作方案，定期组织开展相关工作会议，推进横向监督落实[12]。

3.5 探索基于系统化责任分担的考核与激励机制

医共体建设的目的是实现预防为主、分级诊疗等为特点的连续型、整合型健康服务[13]。这一目标的实现需要医共体内不同类型组织机构共同协作[14]。因此，应充分分析不同成员单位在实现医共体建设目标中的竞争关系，并基于科学的方法对复杂的责任进行系统化梳理，丰富完善更多能够体现公共健康利益的考核指标与方法。以考核、激励机制为引导，促进医共体内各方共同承担责任，并为之积极努力。