——何孝崇 皮 星 刘 彬 顾春燕 汤帆帆 张索飞

相关研究表明，截至2020年我国大约有180万个失独家庭[1-2]。“失独家庭”是指独生子女死亡，其父母不再生育或不能再生育且不愿意收养子女的家庭[3]。有研究表明，失独家庭老人是慢性病的易感人群，更倾向于居家养老[4]。但是，失独家庭老人由于无稳定的经济来源，与普通老人相比，其居家护理成本往往更高。近年来，失独家庭救助问题备受关注，研究多集中于法律和政策的宏观层面。本研究通过调查，了解重庆市沙坪坝区失独家庭慢性病老人居家护理直接成本，旨在提升失独家庭慢性病老人居家护理服务水平。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，选取重庆市沙坪坝区3个社区的失独家庭老人382人及相应卫生服务中心护理人员124人作为研究对象。

失独家庭老人纳入标准[5-7]：(1)符合失独家庭标准；(2)≥60岁；(3)在本城区居住1年以上，近期无外出计划；(4)意识清楚、思维正常，且有阅读能力。失独家庭老人排除标准：合并老年痴呆、精神性疾病以及认知障碍。

1.2 方法

1.2.1 调查研究对象基本情况 采用案例调查法和访谈法，调查失独家庭老人一般情况、健康水平以及社区卫生服务中心护理人员学历、职称情况。

1.2.2 确定居家护理服务项目 参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》操作手册[8]以及专家访谈结果，确定居家护理服务项目。

1.2.3 明确护理服务项目成本构成要素 护理服务项目成本要素包括直接成本和间接成本。直接成本包括护理人力成本、材料成本；间接成本包括运营成本(行政管理、教学研究等)和基建成本(固定资产、大型通用设备等)[9-10]。我国公立医疗机构具有公益性属性，运营成本和基建成本由政府拨付，社区卫生服务中心财政性收入与运营和基建支出基本平衡。因此，本研究仅核算居家护理服务项目直接成本，即材料成本与人力成本。

1.2.4 核算护理服务项目成本 (1)人力成本。社区居家护理服务项目人力成本=月收入/每月工作时间(min)×护理项目操作时间(min)。社区卫生服务中心护理人员平均月收入：初级职称3 000元/月，中级职称4 000元/月，高级职称5 000元/月，每日工作时间8 h，每月按22 d计算。(2)材料成本。材料成本=耗材成本+设备损耗费，即完成护理项目需要的材料进价成本加上小型设备(血压计、体温计等)损耗成本。材料进价成本参照《重庆市医疗服务价格手册(2019年)》[11]执行；设备损耗成本计算方法以血压计为例说明，血压计损耗成本=血压计进价(元)÷血压计平均使用周期(总次数)。

2 结果与分析

2.1 研究对象基本情况

(1)失独家庭老人基本情况。382名失独家庭老人中，339人(88.74%)患慢性病。其中，糖尿病患者116人(34.22%)，高血压患者114人(33.63%)，冠心病患者48人(14.16%)，肿瘤患者35人(10.32%)，其他26人(7.67%)。

(2)社区卫生服务中心护理人员情况 。3个社区卫生服务中心护理人员共124人，其职称和学历分布见表1。

表1 社区卫生服务中心护理人员职称与学历情况

2.2 社区失独家庭慢性病老人居家护理服务项目及直接成本

共确定了22项护理服务项目，其中，糖尿病8项，高血压4项，冠心病5项，其他疾病5项。在糖尿病项目中，糖尿病伤口换药操作时间范围、材料成本依据伤口严重程度确定；在糖尿病、高血压和冠心病项目中，心理调适指导操作时间依据难易程度确定；在其他疾病项目中，PICC维护、肠造口护理操作时间依据护理难易程度确定；其他项目操作时间依据《基础护理技术操作教程》《护理操作流程手册》[12]确定；在糖尿病、高血压和冠心病项目中，心理调适指导由高级和中级职称社区护理人员实施，人力成本依据不同职称收入核算；其他19项护理服务项目人力成本均以初级职称护理人员收入核算。见表2。

表2 社区失独家庭慢性病老人居家护理服务项目及直接成本情况

2.3 护理服务项目计价及直接成本盈亏情况

重庆市社区卫生服务中心计价标准按照《重庆市医疗服务价格手册(2019年)》[11]执行。失独家庭慢性病老人居家护理服务项目中血糖监测、PICC维护及引流管护理盈利，其他项目处于亏损状态。见表3。

表3 护理服务项目计价与直接成本盈亏情况

3 讨论

3.1 护理服务项目计价标准较低，未能体现社区护理人员劳动价值

社区卫生服务中心在为失独家庭提供居家护理服务时，部分服务项目(生命体征测量、健康教育等)、医疗耗材(安尔碘、棉签、纱布等)不允许单独计费，但其会增加成本支出。同时，当前护理服务项目的计价标准参照《重庆市医疗服务价格手册(2019年)》，此标准仅在2004年版本基础上调整了部分服务项目。因此，当前护理服务项目计价标准难以反映居家护理服务项目的真实成本，导致大部分居家护理服务项目出现亏损。此外，本研究中护理服务项目仅计算了完成护理操作所需的时间，未将前期多次沟通、上门服务途中花费时间等成本纳入。因此，当前护理服务项目计价标准未能真实体现社区护理人员劳动价值。

3.2 失独家庭扶助金标准较低，难以减轻居民经济负担

本研究中失独家庭老人慢性病患病率达88.74%，明显高于我国老年人慢性病患病率(71.80%)[13]。失独家庭老人无子女赡养，缺乏经济来源，慢性病长期治疗造成的经济负担远高于普通老年人。自2007年开始，我国推行全国独生子女伤残死亡家庭扶助制度，但失独家庭扶助金未超过1 000元/月/人[14]。而2019年重庆市城市居民最低生活保障标准为546元/月/人，失独家庭救助金难以负担居家护理服务。

3.3 社区护理人员职称和学历不高，难以满足失独家庭慢性病老人心理需求

失独家庭老人往往会出现较严重的负面情绪，影响其身体健康[15]。目前，对于失独老人的心理救助机制甚少，尽管在社区卫生服务中心中开展了心理指导，但因心理护理专业性较强等因素，低学历或低职称社区护理人员心理护理能力有限，使得失独家庭慢性病老人心理需求难以得到满足[16-18]。

4 建议

(1)动态调整居家护理服务项目计价标准。各地卫生健康委、医疗保障局及财政局等部门应完善社区居家护理服务成本核算方法，动态调整居家护理服务项目计价标准，以反映各地居家护理服务项目真实成本，更好地体现社区护理人员劳动价值。(2)提高失独家庭老人救助金标准。一方面，政府应适当调高失独家庭扶助金标准，或者增加对失独家庭慢性病老人居家护理服务的医保投入，以减轻失独家庭慢性病老人医疗负担；另一方面，在政府主导下，鼓励企业、慈善机构等开展经济扶助，缓解失独家庭经济压力[19]。(3)加强“互联网+社区护理”体系建设。一是大力发展大健康互联网，让社区护理人员通过健康互联网远程监测，指导失独家庭慢性病老人完成部分居家护理服务，将更多时间用于心理指导等服务中，提升护理人力资源利用率；二是借助“互联网+”技术平台，依托分级诊疗体系[20]，实现上级医院对部分社区护理服务项目的专业指导和培训，提升社区护理人员专业水平。(4)完善人才队伍结构。一是完善社区护理人员培训体系和晋升机制，鼓励其通过培训学习，提高自身专业素质；二是建立人才引进机制，纳入高学历、高职称护理人员；三是充分发挥医联体作用，通过分级诊疗，发挥上级医院高学历、高职称护理人员及心理咨询师的专业能力。(5)有效利用社会资源。不同失独家庭老人的诉求具有差异性，涉及医疗、日常照料、精神慰藉等。社区卫生服务中心可以以失独家庭老人需求为导向，充分发挥社会组织、志愿者等优势，为失独家庭提供精准服务。

5 展望

未来可进一步延伸研究视角。第一，护理服务项目的成本核算应包含间接成本，以规范护理成本管理，为护理服务项目成本管理提供参考，更好地体现社区护理工作价值。第二，通过案例跟踪等方式进一步了解失独家庭慢性病老人护理服务需求。第三，社区卫生服务中心居家护理服务收费标准不能完全反映护理实际成本，需进一步完善护理服务项目成本核算体系，制定动态护理收费标准。