——尚文涵 张海燕 么 莉* 马旭东

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和就医体验。持续改进医疗质量，保障患者安全，是卫生事业改革和发展的基础[1]。质量改进应基于对数据的准确测量和评估，质量控制指标是一种可测量的绩效元素[2]，其以定量方式客观评估质量，以数据形式直观呈现质量现状。为完善我国医疗质量评价与持续改进制度，促进护理质量管理科学化、标准化、规范化、精细化和同质化，国家卫生健康委医政医管局委托国家护理专业质控中心(挂靠单位：国家卫生健康委医院管理研究所)组织制定护理专业医疗质量控制指标。

1 指标体系构建

1.1 构建原则

(1)“以患者为中心”。质量控制指标具有政策导向作用，护理质量指标的构建坚持“以患者为中心”的理念，从评价患者结局切入，将患者安全置于护理服务全过程的首位，引导护理管理者更多地关注患者安全。

(2)循证。质量控制指标的构建应以行业准则、规范、指南或专家共识等为基础，并通过临床测试。

(3)可比性[3]。质量控制指标旨在帮助各医疗机构准确了解自身质量管理现状，以及与其他医院之间的差距，进而发现存在的问题，分析原因，并制定针对性改进措施。因此，指标的可比性至关重要。质量控制指标应有明确的定义，科学合理且统一的纳入排除标准、计算公式及采集方法，使数据具有可比性。

(4)国际比较性[4]。我国护理质量指标体系的构建起步较晚，国际上较为成熟的体系经验可供参考。在符合我国实际情况的前提下，护理质量指标的构建应适当与国际标准接轨，便于了解我国护理质量水平在国际上的位置。

(5)整体适用性。质量控制指标的构建不宜完全照搬国际经验，必须在符合我国国情的前提下，结合国家政策和各级各类医疗机构实际而制定。

(6)重点管理。质量控制指标应少而精，关注高风险、高频率、高成本的护理关键环节，尽可能避免形成庞大的指标群或层次复杂的指标树。

1.2 筛选标准[3]

1.2.1 指标的重要性 (1)临床意义。指标是否反映了临床护理工作特点和重点，是否能够影响或评价患者结局。(2)政策重要性。指标是否反映了患者、政府和社会所关注的重点问题，是否突出了质量管理相关政策要求。(3)敏感性。指标对护理质量是否敏感，指标变化是否与护理质量直接相关，是否与护理工作投入和护理服务过程密切相关。

1.2.2 指标的科学性 指标构建过程是否科学合理，内容是否经过充分论证和临床实践验证，指标采集和计算过程的各环节是否科学严谨。

1.2.3 指标的可行性 (1)数据获取。计算指标所需要的变量数据是否可获取。(2)成本。指标数据提供的信息价值是否高于收集、统计和报告成本。(3)可操作性。指标是否便于临床护理人员操作。

1.3 构建过程

1.3.1 现状调查 2013年，国家护理专业质控中心开展了全国护理质量管理现状调研，调查了全国31省(市、区)实际应用的护理质量指标及其相关内容，包含指标定义、计算公式、采集标准、采集形式和应用频次等。经过调查，共收集到1 622个指标。

1.3.2 文献回顾 以“护理质量”“护理质量指标”“护理质量评价”“指标体系”“指标建设”为中文关键词，以“Nursing Quality”“Nursing Quality Indicators”“Nursing Quality Evaluation”“Indicators System”“Indicator Construction”为英文关键词，检索中国知网(CNKI)、维普全文电子期刊、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方医学、PubMed、CINAHL、MEDLINE、OVID等中外文数据库。共获取有参考价值的文献304篇。

1.3.3 指标初步拟定 首先，组建多学科专家团队(包含护理、公共卫生、统计等)，在全国现状调查基础上，结合国内外相关文献，依据指标构建与筛选原则初步梳理出13项指标，并起草指标定义、计算公式、变量纳入排除标准和采集方法。其次，团队展开多轮讨论，不断修订与完善指标。最后，邀请我国31个省(市、区)、台湾和香港地区及新加坡等临床护理专家(包含临床一线护士)进行多轮函询,整合反馈建议和意见，修订与完善指标相关内容，直至达成共识。

1.3.4 临床试点测试 将修订后的指标在6家试点医院进行临床测试，根据发现的问题与反馈的建议，再次修订与完善指标，形成《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[5]，包含13项指标。

1.3.5 全国范围应用 以《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》为基础，建立“国家护理质量数据平台”[6]，在全国范围内使用统一的指标定义和采集标准收集各级医疗机构相关数据。团队汇总数据，分析整理指标应用过程中各类问题，完善相关标准，对数据采集涉及的关键变量进行全面、明确、详尽地解析，形成《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南(2018版)》[7]，包含15项31个具体指标。

1.3.6 国家发布 根据国家护理质量管理与控制需求，结合“国家护理质量数据平台”2016年-2018年获取的数据，2019年对部分指标进行调整，形成最终版《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[8]，并由国家卫生健康委员会办公厅印发。

2 护理专业医疗质量控制指标(2020年版)

护理专业医疗质量控制指标(2020年版)包含12项一级指标、27项二级指标，见表1。

表1 护理专业医疗质量控制指标

3 讨论

3.1 指标体系意义

第一，从国家层面将护理质量指标纳入到医疗质控监测指标中，为全国护理质量的评估、评价与改进奠定了基础；第二，该指标体系体现了护理工作价值，强化了护理管理者立足患者健康结局与安全利用证据指导改善护理质量的理念；第三，该指标体系推动护理质量评价由现场检查、主观定性、集中检查向日常监测、定量与定性评价相结合的模式转变，引导护理管理向科学化和精细化发展；第四，通过纵向院内与横向院间指标数据变化比较，识别护理质量管理存在问题及原因，持续改善，动态监测与评价效果，形成“评价-改善-再评价”的护理质量闭环管理模式。

3.2 指标体系主要特点

(1)关注患者结局。在结构指标中，护患比、每住院患者24 h平均护理时数、不同级别护士配置等与患者结局高度相关[9-10]；在结果指标中，跌倒、压力性损伤、非计划拔管等能够直接反映患者结局和安全。通过指标数据监测可以帮助护理管理者及时发现导致患者不良结局的问题及原因，为护理质量改善提供直接信息。

(2)关注患者体验。过程指标“住院患者身体约束率”是患者体验的体现，通过监测该指标，在保障患者安全的前提下，寻找有效的替代措施，降低身体约束使用率，进而减少身体约束造成的负性问题，提高护理人文关怀质量。

(3)注重护理工作价值。该指标体系不仅包括与护理工作直接相关的指标，而且包括由护士主导能够改善患者结局的指标。例如，医院感染发生涉及多个环节，而护士是患者的密切接触者，无菌操作的执行者，在防范医院感染发生中承担着主导角色，体现了护理工作价值。

(4)标准界定明确，可操作性强。该指标体系详细阐述了各指标定义、意义、计算公式和变量纳入排除标准，界线明确，便于操作，结果量化可比。“国家护理质量数据平台”2020年数据显示，27项具体指标涉及的相关变量数据均可获得，除“住院患者身体约束率”上报率为97.58%外，其余指标上报率均为100%。

3.3 指标体系局限性

(1)过程指标较少。大多数医疗机构护理过程的关键信息难以直接获取，过程指标数据的采集难度较大，对信息化依赖程度较高，用于采集、统计和报告该类指标的人力和时间成本较高。因此，该指标体系中纳入的过程指标较少。

(2)缺少专科护理质控指标。专科护理质控指标将质控标准与专科护理特色相结合，具有专科特异性，其对于深化护理专业内涵的作用优于通用护理质控指标[11]。但是，我国护理质量指标的研究起步较晚，尤其是专科护理质量控制指标，尚处于探索阶段。尽管国内已有专科护理质量指标的相关研究报道，但针对同一个专科，不同学者的研究成果差别较大，尚未形成统一规范的专科护理质控指标[12]。

(3)与临床护理质控的个性化需求尚存在差距。国家层面发布的指标应具有普适性，以点带面改善护理质量。护理专业医疗质量控制指标(2020年版)为通用指标，虽与各级各类医疗机构实际进行了结合，但仍不能满足各医疗机构护理质量管理的个性化需求。

3.4 下一步研究与建议

3.4.1 指标研发 (1)研发专科护理质量控制指标。目前，各专科护理质控指标体系研究较多但尚未达成统一，而医疗机构往往以科室为单位进行护理质量改善。因此，开发全国统一规范的专科护理质控指标是下一步研究重点。(2)加强信息化建设，扩充关键过程指标。近年来，护理信息化的快速发展为过程指标数据采集、监测与分析提供了有利条件。因此，下一步将扩充关键过程指标。

3.4.2 指标应用 (1)提高数据准确度。“国家护理质量数据平台”2020年上报数据中，护理患者数、责任护士数和住院患者实际占用床日数错误率较高，约为3.3%，与数据管理员更替以及未熟练掌握变量采集方法有关。建议：①加强人员管理。一方面，医疗机构设置专人收集数据，明确其工作职责，建立标准工作流程；另一方面，数据采集人员应经过系统培训与考核，使其正确理解指标及变量内涵，熟练掌握指标采集方法和标准。②加强指标数据校验与核对。第一，在指标数据应用中不断总结指标变量间的关联与规律，形成逻辑校验标准(如全院执业护士人数>病区执业护士人数，病区护士实际上班小时数>(白班责任护士数+夜班责任护士数)×8，跌倒发生例次数≥跌倒伤害例次数等)，对错误数据进行拦截。第二，依据行业水平(中位数、上下四分位数)或自身历史数据设定指标阈值，对异常值、极端值、不符合临床实际的数据，反馈临床进行核对。③不断完善医院信息化建设。利用信息化手段最大化实现指标数据自动获取，减少手工记录或转录造成的错误。(2)明确应用目的。指标应用不应过分关注数据大小，也不可单纯运用指标数值大小评价护理质量水平，而应通过分析指标数据变化，发现质量管理存在问题或薄弱点，驱动质量改善。

4 小结

本研究遵循Donabedian“结构-过程-结果”理论基础[13]，研发了护理专业医疗质量控制指标(2020年版)。虽然存在一定局限性，但该指标体系体现了科学性，具有鲜明的时代特色。