——熊玉琦 施 娣 朱小平 梁 辰 张新平 王 蕾 陈海红 龚 斐*

近年来，互联网医患沟通迅速发展，但沟通质量却不理想[1-3]。在医患沟通中，功能沟通是以解决医疗问题为任务导向的诊断及治疗决策的信息交换；情感沟通则是医患沟通中的质性内容，例如情绪安抚、神态表情等。神态表情等情感沟通在互联网医患沟通中相对受限，功能沟通显得尤为重要[4-5]。为深入探究互联网医患功能沟通质量，课题组已探索开发互联网医患功能沟通质量测量工具。本研究在前期研究基础上，分析了互联网医患功能沟通质量核心维度的关系，形成了内涵模型并评价了其推广价值，旨在为改善医患双方功能沟通行为、提高沟通质量提供参考。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源及样本量

在“春雨医生”平台上，选取以常见慢性病高血压为沟通主题的互联网医患沟通记录作回顾性分析。网站所有医患沟通记录在隐藏患者隐私信息的前提下对公众公开。基于《SPSS统计分析教程》和偏最小二乘结构方程模型(PLS-SEM)对样本量的要求，最终确定500个高血压互联网医患沟通记录作为样本。

1.2 偏最小二乘结构方程模型(PLS-SEM)

采用PLS-SEM分析测量工具各核心维度间的关系。与传统结构方程模型不同，PLS-SEM采用回归分析方法，能预测变量，更适合分析形成性测量模型，受模型复杂程度影响较小，且对样本量要求不高[6]。本研究中，PLS-SEM内生变量包括：患者信息收集质量(Y1)、诊断信息提供质量(Y2)、治疗决策制定质量(Y3)、疾病及治疗相关行为促进质量(Y4)。评估结构模型的共线性、内生变量间关系、R2水平和效应量f2(表1)。

表1 模型评估方法、意义及标准

同时，根据形成性指标保留原则，进一步修正前期的测量工具，需至少满足以下4点之一[6]：(1)指标权重的显著性，反映指标的相对重要性；(2)指标外部载荷>0.5，反映指标的绝对重要性；(3)具有理论相关性；(4)与其他指标不存在潜在的内容重叠。因测量工具各指标均与互联网医患功能沟通质量有理论相关性，本研究首要考虑指标权重的显著性和外部载荷，当二者均不满足时，考虑其是否与其他指标有潜在内容重叠，不重叠即被保留。

此外，采用Smith-Satterthwait Test方法进一步挖掘构念间关系，分析以治疗决策制定质量和疾病及治疗相关行为促进质量分别作为内生构念时，其对应外生构念路径系数的差异性。

1.3 多组PLS-SEM模型分析(PLS-MGA)

分析检验模型在不同样本群间是否存在多组不变性，同时发现哪些关系跨组可变、哪些关系跨组不变，从而更深入地了解其作用。

由于与医生互联网沟通的陈述者不一定是患者本人，以患者基本信息作为分组变量不合适。并且，患者主动参与医生的诊疗过程，是互联网医患沟通的一个重要特征[7-8]。因此，本研究选择可在平台上直接获取的医生职称、医生所属医院级别以及患者主动程度作为分组变量。其中，患者主动程度分组方法如下：若由患者主动提及则条目赋值1分；若由医生主动提及或无相关信息则赋值0分；所有条目得分之和即为此样本的患者主动程度得分。根据患者主动程度得分均数将数据分为高主动患者组和低主动患者组。

因数据未过于偏态，经Levene's检验方差未过于不齐，指标权重差异不显著，因此，数据满足PLS-MGA分析条件。

2 研究结果

2.1 PLS-SEM分析

2.1.1 共线性检验 互联网医患功能沟通质量4个核心维度的关系可包含两个子模型，Y1和Y2共同预测Y3(模型1)，Y1、Y2、Y3共同预测Y4(模型2)。依标准，两个模型均通过共线性检验，容差值范围分别为0.771～0.980、0.503～0.957，VIF值范围分别为1.021～1.298、1.045～1.988。

2.1.2 结构模型结果 各构念间路径系数均有显著性(P<0.001)。基于设定原则，对前期开发的测量工具进行修正，5个指标因与其他指标存在潜在的内容重叠而被剔除，最终保留20个条目。修正后，各构念间路径系数均依旧有显著性(P<0.001)(图1)。各构念间关系的f2值均大于0.02，最高值为0.44，表明删除其中1个外生构念均对其对应的内生构念有实质性影响。各构念路径关系间接效应也均有显著意义(P<0.001)。

图1 互联网医患功能沟通质量内涵模型

2.1.3 路径系数差异分析 Y2→Y3的路径系数较Y1→Y3多0.423，对Y3产生直接影响的两个构念的路径系数有显著差异(P<0.001)，Y2构念的直接重要性更大。同样，对Y4产生直接影响的3个构念中，Y3构念的路径系数与其他两个构念的路径系数相比分别高出0.077和0.172，且差异有显著性(P<0.01和P<0.05)，Y3构念对Y4的直接重要性更大。

2.2 PLS-MGA结果

2.2.1 按患者主动程度分组 高主动程度患者组6条路径系数全部显著。Y4、Y3、Y2调整后R2分别为0.35、0.40、0.12，f2值范围为0.03～0.50，表明预测效度较高。低主动程度患者组Y2到Y4的路径系数不显著，其余路径系数均显著。Y4、Y3、Y2调整后R2分别为0.30、0.33、0.17，除不显著路径外，f2值范围为0.03～0.31，预测效度较高。两组均显著的路径系数间差异无显著性(P>0.1)；调整后R2(P>0.3)、f2间差异(P>0.2)也无显著性，具有跨组不变性。

2.2.2 按医生职称分组 高职称医生组Y1到Y4的路径系数不显著，其余5条路径系数均显著；Y4、Y3、Y2调整后R2分别为0.34、0.45、0.18；除不显著路径外，f2值范围为0.03～0.53，表明预测效度较高。低职称医生组Y2到Y4的路径系数不显著，其余5条路径系数均显著；Y4、Y3、Y2调整后R2分别为0.33、0.38、0.27，除不显著路径外，f2值范围为0.05～0.39，预测效度较高。两组均显著的路径系数间差异无显著性(P>0.1)；调整后R2(P>0.1)、f2间差异(P>0.1)也无显著性，具有跨组不变性。

2.2.3 按医院级别分组 三甲医院组Y1到Y4的路径系数不显著，其余5条路径系数均显著。Y4、Y3、Y2调整后R2分别为0.35、0.42、0.20，除不显著路径外，f2值范围为0.04～0.43，预测效度较高。非三甲医院组Y1→Y3、Y1→Y4、Y2→Y4的路径系数均不显著，剩余3条路径系数显著。Y4、Y3、Y2调整后R2分别为0.37、0.51、0.22，除不显著路径外，f2值范围为0.22～0.51，预测效度较高。两组均显著的路径系数间差异无显著性(P>0.3)；调整后R2(P>0.3)、f2间差异(P>0.5)也无显著性，具有跨组不变性。

3 讨论

本研究采用适用于形成性测量模型的PLS-SEM方法，对互联网医患功能沟通质量四个核心维度间关系进行阶梯式分析，最终构建了互联网医患功能沟通质量内涵模型。这在一定程度上填补了我国对于互联网医患功能沟通研究的空白，同时也对现有医患沟通模型有所补充。

本研究探究了互联网医患功能沟通质量测量工具各核心要素之间的直接关系和间接关系。第一，患者信息收集质量对其他三个核心要素均有直接促进关系；从总体效应来看，患者信息收集质量也是疾病及治疗相关行为促进质量最重要的构念。因此，该要素可作为提高医患沟通过程中质量的根基。这验证了已有研究关于患者疾病和患病信息采集的重要性的观点，任何沟通质量都必须建立在熟知患者病情的基础上[9]。第二，各核心要素层层递进。患者信息收集质量促进诊断信息提供质量，诊断信息提供质量促进治疗决策制定质量，治疗决策制定质量促进疾病及治疗相关行为促进质量。这既验证了已有研究的部分猜测[10-14]，又在一定程度上填补了已有研究的欠缺。第三，多群组模型分析结果可用于指导不同患者主动程度、医生职称、医生所属医院级别群组的医患沟通。

本研究构建的内涵模型不仅反映了医患双方在利用互联网平台进行沟通时所需要采取的一系列沟通行为，而且明确了不同沟通行为之间的相互关系，为改善患者健康平台干预项目及政策制定提供了思路和实施路径。我国正处于“互联网+医疗健康”迅速发展阶段，国家层面大力鼓励“互联网+医疗健康”，互联网医患功能沟通质量内涵模型提出具有现实意义。本研究基于实证数据构建的内涵模型与以往经专家经验构建的医患沟通框架相比更具可靠性，更符合我国实际，更针对互联网医患沟通形式。

但本研究也存在一定不足，基于研究目的且受客观条件限制，本研究暂未考虑可能影响沟通质量的一些非技术因素，下一步研究可丰富此内容；实证研究以常见慢性病高血压为例，以减少疾病不同而产生的研究异质性，未来研究可考虑其他类型疾病，以增强模型的适用性。