——代佳灵 何 谦 武永康 饶 莉

多学科诊疗(Multi-Disciplinary Team,MDT)模式是指以患者为中心、以多学科专业人员为依托，以病例讨论会为主要形式，为患者提供科学诊疗服务的模式[1]。MDT于20世纪90年代由美国人提出[2]，1996年英国将之纳入国家癌症诊治指南[3]。目前，MDT模式不仅广泛应用于肿瘤患者的治疗[4-5]，而且也用于复杂疾病的综合治疗[6]。

2018年8月，国家卫生健康委员会印发《肿瘤多学科诊疗试点工作方案(2018-2020年)》，要求通过开展肿瘤多学科诊疗试点工作，在全国推广多学科诊疗模式，提升疾病综合诊疗水平[1]。目前，多学科诊疗在国内逐渐发展成熟，但病种覆盖仍以肿瘤为主[7]。随着分级诊疗政策不断推进，大型综合医院疑难重症患者数量增加。为降低就医成本，改善疑难重症患者就医体验，四川大学华西医院整合优质医疗资源，创建了多学科诊疗门诊。本研究通过阐述该院多学科诊疗门诊的探索及实践，旨在探讨大型综合医院开展多学科诊疗门诊的必要性及意义。

1 多学科诊疗门诊的探索

1.1 多学科诊疗门诊开展现状

截至2020年12月，该院共开展了52种多学科诊疗门诊，探索出“三固定”及“两标准化”模式，即多学科诊疗门诊开展时间、开展地点、门诊专家固定和科室申请流程、患者就诊流程标准化。52种多学科诊疗门诊除包含21种常见肿瘤外，还包括6种罕见病(即视网膜母细胞瘤、淀粉样变、肥厚型心肌病、神经内分泌肿瘤、肺动脉高压、系统性硬化等)。其中，35种多学科诊疗门诊每周开展1次，1种每周开展两次，1种每月开展1次，其余15种每两周开展1次。

1.2 多学科诊疗门诊管理模式

1.2.1 管理组织及管理办法 多学科诊疗门诊由门诊部统一负责，下设多学科联合门诊办公室，由专人进行管理。同时制定多学科联合门诊管理规定、MDT联络员工作职责等相关管理制度，以把控患者准入条件、专家团队资质等，保证门诊质量。门诊部、医务部、护理部、信息中心、运营管理部、宣传部等部门与临床及医技科室协同，共同推进多学科诊疗门诊建设。

1.2.2 科室申请流程标准化 多学科诊疗门诊的开展采用“自下而上”的方式。学科根据发展需要向医院申请成立多学科诊疗门诊，申请时需确定MDT名称、牵头科室及团队成员、团队负责人及联络员、开展时间、开展地点及收费标准、患者准入条件等；参与多学科诊疗门诊的专家须具有副高及以上职称，通过门诊部审核后可正式开诊。

1.2.3 就诊流程标准化 为了提高诊疗效率，多学科诊疗门诊设立了患者准入条件，要求患者须高度怀疑或被确诊患有相关疾病，且已完善相关检查。目前，该院多学科诊疗门诊患者来源为本院专家推荐及患者通过网络平台预约两种方式，但以本院专家推荐为主。通过网络平台预约的患者需由多学科诊疗门诊联络人审核相关资料，通过审核后再进入门诊讨论，具体就诊流程见图1。

图1 多学科诊疗门诊患者标准化就诊流程

1.3 多学科诊疗门诊优势

对患者而言，与传统的单科就诊模式相比，多学科诊疗门诊能方便患者快捷就医，减少就诊次数及重复检查，提高诊断的准确性，缩短患者获得个性化、规范化的最佳诊疗方案时间，降低就医成本[8]。

对临床科室而言，多学科诊疗门诊有利于培养各亚专业人才，促进学科建设及临床新技术的发展，增强学科实力及影响力。

对医生而言，多学科团队门诊提供了其与其他科室交流的平台，弥补了专科医师对疾病认识的局限性，改善了临床决策[9]。

对医院而言，多学科诊疗门诊能够提升医院疑难重症的诊疗水平，有助于科研水平的提高，也有助于提高患者满意度及医院声誉[10-12]。

2 MDT门诊构建过程中的问题及对策

2.1 对多学科诊疗门诊的理解仍需加深

目前，大部分患者及部分医师对该诊疗模式知晓并不充分，医院应主动宣传推广多学科诊疗加深患者及医务人员对多学科诊疗的理解，让其了解多学科诊疗的优势。一方面，吸引患者主动就医，激发潜在就诊需求；另一方面，提高医师能动性，使之积极推荐患者。

2.2 多学科诊疗门诊缺乏组织模式和运作的规范标准

近几年，多学科诊疗在国内虽有一定程度的发展，但仍处于探索阶段。多学科诊疗门诊的成功运转离不开规范的管理制度。因此，构建科学有效、标准的管理体系十分必要。

2.2.1 多学科诊疗门诊成员资质管理及工作流程标准化 为保证多学科诊疗门诊质量，应严格设立专家团队资质要求，专家必须为副高级及以上职称，同时固定专家组成员。对于放射科、超声诊断科、病理科等需求量较大的辅助科室，可以适当降低专家准入标准，纳入高年资的亚专业主治医师。

因多学科诊疗门诊的准备工作较多、讨论耗时长，为提高工作效率，需建立多学科诊疗门诊准入审核机制，并制作标准化病历记录模板。此外，医院应制定多学科诊疗门诊就诊流程标准，各个团队也应制定不同病种的标准化诊疗程序，并加强随访，形成诊疗闭环，以评估门诊意见执行情况。

2.2.2 制定合理的多学科诊疗门诊收费标准 在当前医疗资源紧张的情况下，制定合理的收费标准有助于多学科诊疗门诊的良好开展。有专家建议对多学科团队诊疗成本进行核算，并结合疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)制定肿瘤多学科诊疗收费标准[13]，也有学者建议按多学科诊疗中心成本、项目成本、病种成本进行核算，为多学科诊疗收费及绩效分配提供依据[14]。目前，该院多学科诊疗门诊的收费标准定为90元/每学科/人次，诊疗费全额返给专家。

2.2.3 制定科学有效的多学科诊疗门诊绩效评价机制 目前，国内对多学科诊疗门诊尚无统一的绩效考核机制，对多学科诊疗模式的绩效评价研究也较少。上海交通大学附属第六人民医院将“工作效率、医疗质量、服务质量、科研教学、满意度”等5个指标作为关键指标，用于多学科诊疗门诊绩效评估[15]。有学者指出基于DRGS的CMI(Case Mix Index)指数作为绩效评价的有效指标[16]。也有学者建议可通过学术队伍、科学研究、医疗服务、人才培养、经济效益、社会效益6个维度确定具体的评价体系[17]。由此可见，多学科诊疗门诊绩效评价及分配仍需进一步探讨。

2.2.4 强化多学科诊疗门诊的质控 多学科诊疗门诊运行过程中会出现个别专家迟到甚至缺席，由低年资医生替代的情况。为提高多学科诊疗门诊质量，充分发挥优质医疗资源的作用，需要建立完善的质控体系。针对出勤率低的问题，一方面，可通过加大宣传力度加强门诊医师对团队合作重要性的认知，同时将出勤情况纳入每月的门诊综合考核；另一方面，门诊联络人需提前告知专家具体的门诊时间与地点，避免其遗忘。针对低年资医生代替专家的问题，一方面，发现以后应及时与科室联系，使之改派专家参与，并反馈团队负责人；另一方面，医院应要求每个科室至少有两名副高级及以上职称医师作为多学科诊疗门诊专家组成员，实行A、B角模式，避免临时找专家。

2.3 推进信息化建设

先进的信息系统是多学科诊疗门诊精细化管理的重要支撑。为提高门诊效率，应开发基于医院HIS系统的“多学科协作门诊”管理模块，包含病种配置、患者信息查询、数据统计、患者管理、门诊录入、开具医嘱等功能。该模块须与检查检验系统及影像系统互联，能实时查询患者检验检查结果等，也能与门诊病历系统及住院病历系统互联，能实时查询患者既往就诊信息及医嘱记录。同时不断进行信息系统升级，优化医师使用体验。

3 展望

对于大型综合医院而言，多学科诊疗门诊的开展已势在必行，但仍需相关政策保障及制度规范。随着社会的发展，多学科团队门诊后期可增加心理医生，以便关注患者心理健康。有条件的医院可开展罕见病多学科团队门诊，方便罕见病患者就诊。5G时代可考虑构建“互联网+多学科团队门诊”线上诊疗模式。