张婷婷， 赵 珏， 杨 彦， 康姚洁， 王 煊

1 解放军总医院第五医学中心 内分泌科， 北京 100039; 2 第九五九六八部队医院 内科， 北京 100195

1 病例资料

患者男性，33岁，因“口干，多饮多尿1周”就诊于解放军总医院第五医学中心内分泌科。于1998年7月中旬查体发现HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性，肝功能正常，无乏力、纳差、腹胀等不适，未予治疗。此后定期复查肝功能基本正常。无糖尿病家族史。2009年9月于本院门诊查肝功能：ALT 195 U/L，AST 210 U/L，余正常。HBV DNA 2.549×108IU/ml。口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，后肝功能恢复正常，HBV DNA一直未阴转。2014年7月复查肝功能正常，HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBV DNA 3.23×104IU/ml，自行停用恩替卡韦分散片。定期复查肝功能正常，未予药物治疗。2018年8月9日因连续熬夜后出现乏力、腹胀、尿黄色如浓茶，血氨44.40 μmol/L。凝血功能：PT 14.3 s，PTA 55.4%。铁蛋白1766.00 ng/ml、维生素B12>2000.00 pg/ml、神经元特异烯醇酶24.98 ng/ml、CA19-9 458.20 U/ml。生化全项：总蛋白58 g/L、Alb 33 g/L、 ALT 1433 U/L、AST 1046 U/L、GGT 107 U/L、ChE 4982 U/L、TPA 300.0 μmol/L、TBil 106.7 μmol/L、DBil 82.3 μmol/L、LDH 189 U/L、TC 2.49 mmol/L、HDL-C 0.47 mmol/L、LDL-C 1.80 mmol/L、Glo 3.72 mmol/L。血常规：PLT 154.00×109/L、RBC 4.94×1012/L、WBC 8.12×109/L、Hb 145.00 g/L。自身抗体五项阴性。EBV DNA<100 IU/ml、CMV DNA<100 IU/ml。AFP(电化学发光)5.60 ng/ml。HBV DNA(cobas)6.13×107IU/ml。肝胆胰脾B超示：慢性肝损伤、胆囊炎性改变。上腹部MRI平扫+动态增强示：(1)肝实质弥漫性损害表现，少量腹水；动脉期肝内异常强化影，考虑异常灌注；建议定期复查(6个月)。(2)胆囊炎。(3)肝门及腹膜后淋巴结。(4)右肾囊肿。(5)右侧胸腔少量积液。肝脏MRCP示：肝内外胆道未见扩张、胆囊炎。既往长期服用核苷类抗病毒药物，病情稳定，HBeAg出现血清转换，但HBV DNA始终未阴转，停药后导致病毒学反弹以及生化学反弹，不除外HBV前C区变异，予以口服替诺福韦抗病毒治疗，并给予静滴苦黄注射液、复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、前列地尔注射液等保肝、降酶、退黄，口服双环醇片、熊去氧胆酸软胶囊辅助治疗。2018年10月患者开始联合应用聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2a 180 μg肌注，1次/周。用药1年后，患者出现体质量减轻(2个月减轻约3 kg)，复查肝功能恢复正常。1周前患者出现周身乏力，口干，多饮，多尿，伴腹胀及食欲减退，休息无缓解，于本院就诊。入院查体：体温37.5 ℃，脉搏72 次/min，呼吸18次/min，血压116/80 mm Hg，BMI 18.2 kg/m2。面色稍暗，皮肤轻度黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜轻度黄染，扁桃体不大，胸廓对称，双侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心律规则， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋缘下未触及，莫菲征阴性，肝区叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。复查腹部超声：慢性肝损伤、胆囊炎性改变。肝弹性报告：肝硬度值6.1 kPa(F0～F1<7.3)，脂肪衰减值220 db/m(<240是正常)。空腹血糖升高(21 mmol/L)。尿酮体阳性(++)。ALT、AST正常。复查血常规：WBC 2.32×109/L，RBC 3.57×1012/L。 Hb 115 g/L，PLT 120×109/L，肌酐、尿素氮、电解质正常。甲状腺功能五项正常。抗甲状腺抗体组合均阴性(甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺刺激抗体)，血清CA125、CA19-9、CEA、AFP正常，糖化血红蛋白12.1%。胰岛相关抗体：GAD >2000 U/ml。ICA-Ig 阳性。IAA 0.3 U/ml(0～0.4)，IA-2Ab 0.58(阳性>2)。完善75 g葡萄糖耐量试验，胰岛功能测定：胰岛素及C肽低于正常值(表1)。根据其胰岛素及C肽降低，考虑内源性胰岛素分泌减少，诊断为糖尿病，1型可能性大。二氧化碳结合力、渗透压正常，血气分析未见酸碱失衡，无酸中毒及高渗表现。患者糖尿病酮症诊断成立。综合以上，诊断为 1型糖尿病(T1DM)、糖尿病酮症。立即停用IFN，给予糖尿病饮食、快速静脉补液及0.1 U·kg-1·h-1生物合成人胰岛素(诺和灵R，丹麦诺和诺德公司)持续静滴降血糖并纠酮症。患者自觉症状很快改善，治疗后尿酮体消失，血糖正常。至尿酮体稳定阴转后，改为胰岛素强化治疗方案，即门冬胰岛素三餐前和甘精胰岛素睡前皮下注射治疗以使血糖达标。继续……