邓 旭， 阳丹才让， 张灵强， 王志鑫， 王晶晶， 王凯强， 黄汉生， 杨小周

青海大学附属医院 a.肝胆胰外科， b.青海省包虫病研究重点实验室， 西宁 810000

泡型肝包虫病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)是因摄入含有多房棘球蚴虫卵的水源或食物，虫卵在小肠内孵化为六钩蚴，再经血运转移至肝，以浸润性生长为主的一种地方性人畜共患病，多分布于我国青海、新疆、西藏、四川、甘肃、宁夏和内蒙古等省份(自治区)[1]。因患者早期无明显特异性症状，病理穿刺活检也不适用于肝包虫病患者[2]，故临床多通过患者疫区生活史结合影像学及血清学等项目明确诊断。经典的HAE治疗方式包括根治性切除术、同种异体肝移植及姑息性治疗等。随着近年来分期肝切除术、热消融及自体肝移植的临床初步应用，逐渐丰富了HAE的治疗方式，扩大了其手术指征。本文就HAE的外科治疗方式综述如下。

1 根治性手术切除术

根治性手术切除是治疗早中期HAE的首选治疗方案[3]。类似于肿瘤“无瘤手术”的分类，HAE的根治术也可分为R0(无寄生虫残留物)、R1(镜下可见寄生虫残留物)、R2(肉眼可见的寄生虫残留物)切除[4]。根据手术方式的不同，将其分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。前者适用于病灶局限于某一或部分肝段，手术方式可以分为肝段、肝叶、半肝和三肝切除术；而非解剖性肝切除，只需保证完整的切除病灶即可[5]。随着免疫荧光、术中超声、术中CT以及三维可视化等技术的应用，可以帮助临床医师更加精准地切除病灶。因病灶“浸润带”的存在，世界卫生组织建议切除病灶边缘20 mm以上的健康组织，以避免复发[6]，但Hillenbrand等[7]进行的研究表明，如果有1 mm的安全距离，再结合药物辅助治疗2年，便可长期无病生存。温浩[8]认为切除病灶边缘10 mm以上的正常肝组织，即可清除浸润带。王文涛等[9]指出安全距离≥5 mm，术中病理提示无病灶残留，则可认为达到根治性切除。虽临床上暂无统一的安全距离的定论，但术中切缘的病理结果是决定是否继续扩大切除范围的关键因素，术后也应继续服用抗寄生虫药物2年。

2 分期肝切除术

对无门静脉或下腔静脉侵犯的多发性巨大HAE患者而言，行一期根治性手术切除，若患者残肝体积<30%，则术后发生肝衰竭的可能性较大，预后不佳[10]。故可采用分期切除的方式，即首次切除大部分病灶，利用肝细胞代偿性增生，于条件适宜时再次手术切除残存的病灶。Shen等[11]和Yang等[12]分享了分期肝切除术治疗多发性巨大HAE的经验，他们的结果均显示术后患者生存率为100%，在随访期内也无复发，认为分期肝切除术是一种有效的治疗方法。在一期手术时，应尽可能地优先切除可能侵犯肝门结构的病灶，防止未切除的病灶继续侵犯肝门，使预后变差[11]。目前关于分期肝切除术的报道多围绕肝恶性肿瘤的治疗，涉及HAE的报道有限，对何时适宜行二期手术的条件并不明确，故需要更多的前瞻性研究探讨HAE患者二期手术的适宜条件。

3 热消融技术

热消融技术主要通过在病灶周围产生高温，使病灶发生凝固坏死从而达到治疗目的。2001年Brunetti等[13]首次通过射频消融术治疗了2例肝包虫病患者。2017年Cairang等[14]对17例HAE患者行微波消融(microwave ablation, MWA)治疗，完全消融率为100%；术后虽有一过性ALT、AST升高，但无需特殊处理；术后也无其他严重并发症，安全性较高。顾贤波等[15]对比了MWA与根治性手术在早期HAE患者中的短期疗效，尽管两组患者在随访期内复发率皆为0，术后并发症发生率也无统计学差异，但MWA组术后ALT、AST、WBC皆低于手术组(P值均<0.05)；术后Hb及Alb皆高于手术组(P值均<0.05)；且MWA组在术后住院时间和住院总费用等方面均优于手术组，可以看出MWA的短期疗效不劣于手术切除。目前MWA多用于治疗直径≤5 cm的单发或多发病灶，能否如同治疗巨大肝血管瘤(直径>5 cm)患者一样，扩大其适用范围，还需进一步的研究证明。目前研究肯定了MWA的短期疗效，但尚未揭示其远期疗效，故需要更多的研究探讨其远期疗效。

4 离体肝切除+自体肝移植(ex vivo liver resection and autotransplantation, ERAT)

ERAT融合了根治性手术与肝移植手术的理念，由Wen等[16]于2010年首次用于终末期HAE的治疗。在同时存在肝后腔静脉、肝下腔静脉或门静脉侵犯的病例中，ERAT比传统根治性手术更有可能实现R0切除[17]。相较于同种异体肝移植手术，ERAT最大的优势为不需要外源性供体肝，亦不需要术后服用免疫抑制剂。Shen等[18]比较了ERAT(n=35)与同种异体肝移植(n=9)的疗效，结果显示ERAT组1、3、5年总存活率均为100%，同种异体肝移植组1、3、5年总生存率分别为100%、83.3%、66.7%，ERAT组具有更好的远期生存率，尽管ERAT组有2例患者死亡，8例患者术后并发症在Clavien-Dindo Ⅲ级以上，而同种异体肝移植组无死亡病例，Clavien-Dindo Ⅲ级以上有2例，但研究者从总体上认为ERAT治疗是有效的。据Aji等[19]报道，69例行ERAT治疗的HAE患者中有10例Clavien-Dindo分级在Ⅲ级以上，30 d病死率为7.25%(5/69)，总病死率为11.59%(8/69)，随访成功的患者其1、3、5年无病生存率均为100%。Yang等[20]研究纳入31例HAE患者，其中有5例Clavien-Dindo分级在Ⅲ级以上，总病死率为6.5%(2/31)，失访1例，余下28例患者在随访期内均无病生存。尽管ERAT的手术适应证尚无统一标准，但2个或2个以上的肝门受累及下腔静脉受累，且剩余肝体积>30%是其最常见的适应证。现有研究表明ERAT是治疗终末期HAE的有效方法，正逐步取代同种异体肝移植，成为终末期HAE患者主流根治性术式。

5 同种异体肝移植术

同种异体肝移植术于1986年首次报道被用于终末期HAE患者的治疗[21]。尽管适应证较ERAT更广，但诸多因素限制了其使用范围，如术后短期及远期的并发症、因服用免疫抑制药物导致的相关复发、合适供体的缺乏以及高昂的治疗费用，其中供体缺乏是最主要的因素[22-23]。只有当其他根治性手段治疗无效时，结合患者的自身条件，才考虑使用同种异体肝移植。

6 姑息性治疗

由于HAE发病隐匿，部分患者就诊时已有病灶浸润大血管、胆管等结构或伴有远处转移，因而错过了根治性手术切除的时机，转行姑息性治疗[24]。姑息性治疗包括：姑息性病灶切除术、胆肠吻合术、经皮肝穿刺胆道造影及经皮肝穿刺胆道引流术、坏死液化腔穿刺引流术等[3]。Kawamura等[25]报道，姑息性病灶切除术的10、15年总生存期和无进展生存期分别为97.1%、92.8%和87.1%、71.6%，对应的姑息性非手术治疗的总生存期和无进展生存期分别为50.0%、33.3%和50.0%、33.3%；同时其研究指出，行姑息性病灶切除术的患者终身服用阿苯达唑可以达到近似于根治性手术切除的总生存期。Qu等[26]研究结果表明，在5年随访期内，姑息性切除术组HAE患者生存时间[(3.6±1.4)年]明显长于姑息性非切除术组[(1.5±0.2)年]或单纯阿苯达唑治疗组[(1.0±0.4)年]。

尽管单纯姑息性手术切除可延缓病情进展，延长患者生存时间，但在终末期HAE患者的治疗中，不应局限于单一的治疗方式，而需以综合性治疗为主，利用经内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆道引流术等介入技术，缓解胆道系统症状后，为姑息性切除或肝移植等治疗创造条件和争取时间，术后再辅以终身药物治疗，才能显著改善患者预后，提高生活质量。

7 小结

尽管HAE的治疗以根治性手术切除为主，但治疗手段应更加个体化、综合化。对于病灶较小的患者，可以采取药物或MWA治疗；对于多发性巨大病灶不伴重要血管浸润的患者，分期肝切除术也是一种有效的治疗手段。随着ERAT技术的成熟，使部分终末期HAE患者的根治性切除成为了现实。姑息性治疗在缓解终末期HAE患者临床症状和延缓病情进展等方面扮演着重要角色。而同种异体肝移植依然是终末期患者有效的根治性治疗手段。随着HAE病情的进展，治疗难度逐步提升，患者预后逐渐变差，因此在疾病流行区域应强调早期诊断的重要性，使患者得到尽早治疗，获得较好的预后。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：阳丹才让负责课题设计；邓旭负责资料分析，撰写和修改论文；张灵强、王志鑫指导写作思路；王晶晶、王凯强、黄汉生、杨小周负责文献收集，提供论文写作及修改意见。