陈博武， 朱晓骏， 张 鑫， 孙学华， 李 曼， 高月求

上海中医药大学附属曙光医院 a.肝病科, b.细胞免疫实验室， 上海 201203

HBV感染呈世界性流行，我国肝硬化和肝癌患者中由HBV所致者分别为77%和84%[1]。研究[2]表明，未经抗病毒治疗慢性乙型肝炎(CHB)患者的肝硬化年发生率为2%～10%，代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%～35%。延缓代偿期肝硬化进入失代偿期、减少并发症、防止癌变是肝硬化的治疗目标。病因治疗是肝硬化治疗的关键，对于乙型肝炎患者，在抗病毒治疗过程中获得持续病毒学应答可显著控制肝硬化进展、降低肝细胞癌(HCC)发生风险[3]，但目前仍缺乏病毒学应答状态对代偿期乙型肝炎肝硬化患者预后影响的研究。本研究采用回顾性队列研究，以随访5年的代偿期乙型肝炎肝硬化患者为研究对象，评估是否获得持续性病毒学应答对生存情况的影响，为降低肝硬化疾病进展风险提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月1日—12月31日在本院超声下诊断为代偿期乙型肝炎肝硬化并服用核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗的患者为研究对象。代偿期乙型肝炎肝硬化的诊断依据参照中华医学会肝病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]。纳入符合诊断依据、服用NAs抗病毒治疗、在本院定期随访5年、有较完整的临床及预后资料的患者；排除合并嗜肝病毒感染、非嗜肝病毒感染、其他肝脏相关性疾病、失代偿期肝硬化或并发原发性肝癌患者及存在严重原发性疾病、存在转移性肝癌或临床资料、相关检查检验结果及随访资料大量缺失的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方式 本研究纳入患者均应用NAs抗病毒治疗。依据随访期间病毒学应答状态将代偿期乙型肝炎肝硬化患者分为持续病毒学应答队列、非持续病毒学应答队列。以治疗期间达到病毒学应答后持续或间断出现HBV DNA≥500 IU/ml、累计时间超过3个月为非持续病毒学应答；以治疗期间HBV DNA持续低于检测下限(<500 IU/ml)或抗病毒治疗过程中耐药、换药后HBV DNA持续低于检测下限为持续病毒学应答。

1.2.2 终点事件 本研究以患者疾病进展(截至2018年12月31日)为终点事件，包括进展至失代偿期、出现多种并发症(包括肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、自发性腹膜炎等)、发生肝癌、死亡等。失代偿期肝硬化诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]，肝癌诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[5]。

1.2.3 临床资料收集 综合查阅本院临床数据中心，收集纳入研究患者临床资料，一般情况包括性别、年龄、疾病进展情况、饮酒史、肝病家族史、糖尿病史、抗病毒药物应用情况等，实验室检查包括肝功能(ALT、AST、TBil、Alb等)、肾功能(SCr、BUN等)、PLT、国际标准化比值(INR)、AFP、HBsAg、HBeAg、HBV DNA，影像学检查包括腹部超声、腹部CT、腹部MRI等，计算终末期肝病模型(MELD)评分、APRI评分、FIB-4评分，MELD分值=3.8×ln[胆红素(μmol/L)/17.1]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[SCr(μmol/L)/88.4]+6.4×(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)；APRI分值=AST×100/PLT；FIB-4分值=(年龄×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审批，批号：2020-858-65-01。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入接受NAs抗病毒治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者542例，其中男376例(69.37%),女166例(30.63%)；年龄(51.90±10.39)岁，最小年龄26岁，最大年龄79岁；肝硬化中位病程2年(1～4)，最长病程35年；所用抗病毒药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯及联合用药。在纳入的542例患者中，经病历资料随访，截至2018年12月31日，发生疾病进展患者138例(25.46%)，其中118例(21.77%)发生肝癌，32例(5.90%)进展至失代偿期或发生并发症，15例(2.77%)患者最终死亡。542例患者的平均疾病无进展生存时间为62.50(95%CI：61.07～63.92)个月；1、3、5年疾病无进展生存率分别为94%、82%、71%(图1)。

图1 542例接受NAs代偿期乙型肝炎肝硬化患者总体生存函数

2.2 两组队列基线资料比较 纳入的542例接受NAs抗病毒治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者，随访5年中持续病毒学应答队列患者496例，非持续病毒学应答队列患者46例。对两组患者一般情况、检验检查等基线资料进行比较，其中ALT两组间比较差异有统计学意义(P<0.001)，其他指标差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 持续病毒学应答队列与非持续病毒学应答队列患者基线资料比较

2.3 病毒学应答对肝硬化疾病进展的影响 对542例接受NAs抗病毒治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者Kaplan-Meier法分析示，496例持续病毒学应答队列患者平均疾病无进展生存时间为63.10(95%CI：61.65～64.55)个月，1、3、5年疾病无进展生存率分别为94%、83%、74%。46例非持续病毒学应答队列患者平均疾病无进展生存时间为55.95(95%CI：50.19～61.71)个月，1、3、5年疾病无进展生存率分别为89%、70%、49%。持续病毒学应答队列患者平均疾病无进展生存时间较非持续病毒学应答队列延长，疾病无进展生存率提高，两组差异有统计学意义(χ2=12.058，P=0.001)(表2，图2)。

表2 病毒学应答对患者疾病无进展生存时间影响

图2 病毒学应答对疾病进展影响生存函数

2.4 病毒学应答对肝癌发生的影响 542例接受NAs抗病毒治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年肝癌发生率为21.8%。Kaplan-Meier法分析示，496例持续病毒学应答队列患者平均肝癌未发生生存时间为64.12(95%CI：62.74～65.50)个月，5年肝癌发生率为20.6%。 46例非持续病毒学应答队列患者平均肝癌未发生生存时间为58.51(95%CI：52.84～64.17)个月，5年肝癌发生率为34.8%。持续病毒学应答队列患者平均肝癌未发生生存时间较非持续病毒学应答队列延长，5年肝癌发生率降低，两组差异有统计学意义(χ2=5.759，P=0.016)(表3,图3)。

表3 病毒学应答对患者未发生肝癌生存时间影响

图3 病毒学应答对肝癌发生影响生存函数

2.5 病毒学应答对失代偿期肝硬化发生的影响 542例接受NAs抗病毒治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年失代偿发生率为5.9%。Kaplan-Meier法分析示，496例持续病毒学应答队列患者平均失代偿未发生生存时间为69.67(95%CI：69.09～70.26)个月，5年失代偿发生率为5.0%。 46例非持续病毒学应答队列患者平均失代偿未发生生存时间为67.34(95%CI：64.54～70.15)个月，5年肝癌失代偿发生率为15.2%。持续病毒学应答队列患者平均失代偿未发生生存时间较非持续病毒学应答队列延长，5年失代偿发生率降低，两组差异有统计学意义(χ2=8.239，P=0.004)(表4，图4)。

表4 病毒学应答对患者未发生失代偿生存时间影响

图4 病毒学应答对失代偿发生影响生存函数

2.6 代偿期乙型肝炎肝硬化疾病进展Cox多因素回归生存分析 将性别、年龄、肝病家族史、饮酒史、并发糖尿病史及病程中ALT、TBil、Alb、SCr、PLT、INR、AFP、超声下MPV、HBeAg、病毒学应答等因素进行Cox多因素回归分析，探索接受NAs抗病毒治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者疾病进展的影响因素。采用Backward LR法，结果显示：性别、年龄、肝病家族史、Alb、PLT、AFP、病毒学应答是影响患者疾病进展的独立预后因素(P值均<0.05)(表5)。病毒学应答是影响疾病进展的独立危险因素(P<0.001)，非持续病毒学应答患者疾病进展风险是持续病毒学应答患者的2.32倍。

表5 542例患者疾病进展Cox多因素分析

对持续病毒学应答队列的496例患者进行Cox多因素回归分析，结果显示：性别、年龄、Alb、PLT、AFP是影响患者疾病进展的独立预后因素(P值均<0.05)(表6)。

表6 496例持续病毒学应答患者疾病进展Cox多因素分析

3 讨论

病毒性肝炎是导致肝硬化疾病进展、原发性肝癌发生的诸多致病因素中最主要的因素之一，我国有80%的肝癌由HBV感染引起[6]。研究表明，代偿期肝硬化进展为失代偿期的年发生率为3%～5%[2]，肝硬化患者HCC 年发生率为3%～6%[7]。本研究纳入的542例接受NAs抗病毒治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者中，1、3、5年疾病无进展生存率分别为94%、82%、71%，5年肝癌发生率为21.8%，其结果与上述研究相类似；5年失代偿期肝硬化发生率为5.9%，该结果可能与回顾性研究中信息偏倚有关，有待进一步完善。

诸多研究表明，HBV DNA复制是肝硬化患者疾病进展、肝癌发生的独立危险因素。张瑶[8]通过研究发现，乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗24周时病毒学应答不佳是进展为肝癌的独立危险因素。Chen等[9]研究表明HBV DNA载量水平与HCC的发生风险呈线性相关，是HCC的重要风险预测因子之一。张敏杰[10]也发现，抗病毒治疗的乙型肝炎肝硬化失代偿期患者肝癌发生率、死亡率均低于未接受抗病毒治疗患者，且能有效改善其临床症状、促进肝功能恢复。本研究结果表明，持续病毒学应答患者平均疾病无进展生存时间、平均肝癌未发生生存时间较非持续病毒学应答患者延长，疾病无进展生存率提高，5年肝癌发生率降低(20.6% vs 34.8%)，5年肝硬化失代偿发生率降低(5.0% vs 15.2%)；且是否持续病毒学应答是接受NAs抗病毒治疗的代偿期乙型肝炎肝硬化患者疾病进展的独立危险因素之一，非持续病毒学应答患者疾病进展风险是持续病毒学应答患者的2.32倍。但本研究仍然存在诸多不足。首先，由于本研究纳入患者年限较早，HBV DNA检测范围为500 IU/ml，远高于目前的检测范围，持续病毒学应答患者并不能认为HBV DNA“完全抑制”。Nam等[11]研究证实，未在1年内实现病毒抑制的乙型肝炎患者肝硬化、肝癌发生率高，当HBV DNA检测值<12 IU/ml时实现病毒学应答的患者肝癌发生率降低。此外，本研究为综合性三甲中医院开展的单中心回顾性研究，存在一定的选择偏倚及由于临床资料不全导致的信息偏倚、混杂偏倚，有必要进一步开展前瞻性、大样本、多中心研究及真实世界研究，从而为降低肝硬化疾病进展风险、改善患者长期预后提供临床依据。

乙型肝炎患者的治疗目标为最大限度长期抑制HBV复制[12]，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化发生，延缓肝衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症发生，改善患者生命质量。总而言之，在临床实践中不断提高患者依从性，在长期、有效抗病毒治疗后实现持续病毒学应答可降低代偿期乙型肝炎肝硬化患者并发症及肝癌发生率，改善长期预后、延长生存时间。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：陈博武负责设计研究方案，采集整理数据，统计分析，撰写论文；朱晓骏、张鑫负责设计研究方案，实施研究过程，设计论文框架；李曼、孙学华负责实施研究过程，修订论文；高月求负责提出研究选题，确定研究方案并提供指导性支持。