湖南省浏阳市中医医院（410300）刘敏

随着医学水平的不断进步以及人民群众对健康的追求，使得临床高龄手术患者在数量和比例上均呈现明显的升高趋势，但手术作为有创的治疗方案，具有一定的风险性，并因此一度限制了高龄患者的手术开展[1]。随着超声引导技术以及麻醉技术的不断发展和相互配合，高龄患者的手术安全性得到了有效的保障，并且能够对患者的术后恢复也起到积极的促进作用，因此如何更加科学安全地进行麻醉成为临床研究的热点[2]。膝关节以下手术中超声引导坐骨神经阻滞目前临床入路方案上仍无统一的标准[3]，为进一步评价不同方案的麻醉效果，为临床相关研究提供参考依据，本院开展了此次专项研究，现将相关内容进行整理、总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2019年12月间我院收治的60例行高龄膝关节以下手术患者作为研究对象，纳入标准：①年龄大于60岁；②符合手术指征；③无局麻药过敏史；④美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级；⑤均被告知本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重手术禁忌证者；②麻醉禁忌证者；③严重精神类疾病或意识障碍导致无法正常沟通交流者。根据入路方案的不同分为前入路组（n=30）和后入路组（n=30），其中前入路组患者中男18例，女12例，年龄60～72岁，平均年龄（66.21±5.62）岁，ASAⅠ级20例，ASAⅡ级10例；对照组患者男20例，女10例，年龄60～75岁，平均年龄（67.16±7.25）岁，ASAⅠ级18例，ASAⅡ级12例。两组患者在性别、年龄以及ASA分级等一般资料的组间比较上，差异均未见明显统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法 所有患者均择期进行手术，术前均接受常规检查和术前准备，并对患者进行必要的个性化心理疏导和情绪安慰，告知相关注意事项。术前行心电图、血氧饱和度及无创血压监测。患者取常规仰卧位，下肢平伸，自髂前上棘与耻骨结节连线的内1/3处，向下垂直引线；再由股骨大粗隆处因与髂前上棘与耻骨结节连线平行线；交汇处即为穿刺点。麻醉医师于臀肌对患者行超声检查确定坐骨神经，并在超声引导下进行穿刺针，待穿刺针接近坐骨神经，回抽无血穿刺成功后缓慢推注30ml浓度为0.4%的罗哌卡因行坐骨神经浸润麻醉。后入路组操作方法与前入路基本一致，但在穿刺点的选择上不同：患者侧卧并保持患侧朝上，屈膝屈髋并保持骨盆前倾，从大转子上缘到髂后上棘连线，沿中点向下引3cm的垂线，终点即为穿刺点。

1.3 观察指标 评价两组患者麻醉阻滞的成功率。观察并记录麻醉阻滞完成时间、感觉阻滞起效时间、手术时间。观察并记录术后48h并发症发生情况，包括头痛、恶心呕吐、尿潴留等。

1.4 评价指标 麻醉效果：优：术中无疼痛，无需额外给予镇痛、镇静类药物；良：术中虽然有轻度疼痛，但仅需要小剂量镇痛、镇静类药物即可；差：术中疼痛感明显，需要额外应用大剂量镇痛、镇静类药物，或需要更换其他麻醉方法。

术后疼痛评分及分级：采用VAS评分法对术后疼痛程度进行评价和分级，满分10分，得分越高则意味疼痛越明显；其中0～3分表示有轻度疼痛，患者能忍受，4～6分表示有中度疼痛，疼痛明显并影响休息但尚可忍受，7～10分表示重度疼痛，患者疼痛强烈，难以忍受。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0版软件对本次研究数据进行统计分析，计数资料采用n或%表示并进行x2检验，均数±标准差（±s）表示计量数据并进行t检验，等级资料采用秩和检验，均以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者神经阻滞一般情况的比较 两组患者超声引导坐骨神经阻滞的成功率均为100.00%（30/30），组间比较无统计学意义（P>0.05）；其中后入路组患者的坐骨神经识别的时间为（21.24±3.56）s明显短于前入路组的（28.76±4.31）s，组间比较差异显著（P<0.05）。

2.2 两组患者神经阻滞的效果评价 前入路组患者的神经阻滞的完成时间明显短于后入路，组间比较差异显著（P<0.05）；但两组之间的麻醉起效时间和麻醉效果比较均未见明显统计学差异（P>0.05）。见附表1。

附表1 两组患者神经阻滞的效果评价[(±s),n(%)]

附表1 两组患者神经阻滞的效果评价[(±s),n(%)]

组别 n 神经阻滞完成时间（min） 麻醉起效时间（min） 麻醉效果优良差前入路组 30 3.12±0.52 5.65±1.23 22（73.33） 8（26.67） 0（0.00）后入路组 30 4.08±0.66 6.02±1.35 20（66.67） 10（33.33） 0（0.00）t/Z 6.258 1.110 -0.559 P 0.000 0.272 0.576

2.3 两组患者术后疼痛和并发症发生情况的比较 两组患者术后疼痛评分和程度均未见明显的组间差异（P>0.05），见附表2。

附表2 两组术后疼痛评分及分级比较[(±s),n(%)]

附表2 两组术后疼痛评分及分级比较[(±s),n(%)]

组别 n 疼痛评分疼痛分级轻度疼痛 中度疼痛 重疼痛前入路组 30 3.14±0.15 25（60.0） 5（40.0） 0（0.00）后入路组 30 3.12±0.13 26（30.0） 4（65.0） 0（0.00）t/Z 0.552 -0.359 P 0.583 0.720

2.4 两组术后并发症情况 前入路组患者术后发生头痛1例，恶心呕吐1例，术后不良反应发生率6.67%；后入路组患者术后发生恶心呕吐1例，术后不良反应发生率3.33%，两组术后不良反应差异无统计学比较意义（P>0.05）。

3 讨论

吴宝华[4]等在研究中针对老年人膝关节以下手术中应用超声引导下股神经联合胭窝入路坐骨神经阻滞，结果获得了满意的麻醉效果；这说明临床高龄患者开展麻醉阻滞对手术效果具有积极的促进作用。但研究中并未对入路方案的不同进行针对性的研究，尤其是前、后路在麻醉效果上是否存在差异仍值得推敲[5]。原因在于老年患者自身无论是身体机能还是麻醉药物的起效均存在明显的个体差异，如何有效提高麻醉的安全性和有效性无法进行统一，本研究显示虽然两组患者的超声引导坐骨神经阻滞的成功率均为100.00%，但后入路组患者的坐骨神经识别的时间明显短于前入路组，原因在于后入路组的姿势更容易以超声去探及神经[6]。但本研究结果还显示前入路组患者的神经阻滞的完成时间明显短于后入路，而且两组之间的麻醉起效时间和麻醉效果比较均未见明显差异，说明前入路更有利于麻醉操作的开展。

由于膝关节以下的手术中对麻醉效果的要求较高，否则极易导致手术失败，影响患者的治疗效果，目前临床虽然对于麻醉方案的选择上有诸多方案[7]，但本研究认为无论是前入路还是后入路，其操作属于临床最为基本的操作方案，具有简单易行的优势，有利于基层医院的开展和实施，从而有效提高临床此类患者的手术效果[8]。而且本研究还发现前入路组与后入路组患者不仅在术后疼痛评分和分级上未见明显差异，说明通过合理的方案制定和实施，能够保障不同入路方案具有一致的镇痛效果，而且本研究结果显示两组术后不良反应之间也未见明显差异。这是由于超声引导技术具有以下优势：成像清晰直观，便于直观的进行定位，减少了盲穿的反复操作，提高麻醉的准确率和安全性；超声引导具有较高的精准性，能够保持穿刺针不会对神经造成意外损伤的同时，还能够通过多点注射的方式，利用少剂量的麻醉药物实现有效麻醉的效果。

综上所述，在高龄膝关节以下手术中超声引导坐骨神经阻滞入路方案的不同虽然在坐骨神经识别和完成时间上存在一定的差异，但总体麻醉的效果以及安全性均未见明显差异，因此临床上可根据患者的具体实际情况进行针对性的选择。