金洁琪，光梦凯，尹 君，李 菁，黄晓峰★

（1.首都医科大学附属北京友谊医院口腔科，北京 100050；2.中日友好医院口腔医学中心，北京 100029）

患者男性，69 岁，因右上颌后牙咬裂2d 来我科门诊就诊。患者诉1 周前有自发痛、冷热刺激痛，既往史无特殊。口内检查：口腔卫生状况欠佳，牙石（+），菌斑（+），牙龈暗红。主诉牙16 牙近中及腭侧折裂，裂片松动，16 牙叩（±），不松动，冷测较正常牙疼痛明显，牙龈稍红肿，颊侧黏膜未见窦道。16 牙外形符合常规上颌第一磨牙解剖形态，未见多余牙尖等异常结构。其初诊根尖片（图1 ，见彩插一）可见16 牙根尖无明显暗影，根周膜增宽，牙槽骨吸收至根中1/3。诊断：（1）：16 牙折断；（2）：16 慢性牙髓炎；（3）：慢性牙周炎。治疗计划：（1）：16 牙拔除牙折片；（2）：16 牙一次性根充；（3）：牙周基础治疗；（4）：16 冠修复。考虑患者16 牙为活髓慢性牙髓炎，无叩痛，根尖无明显异常；且冠折后腭侧及近中大部分牙体缺损，恐封药易脱落、多次换药增加根管内感染风险，因此决定16 牙行一次性根充。

图1 初诊根尖片影像。

局麻下拔除牙折片，完善止血后，再次检查16 牙，见其牙折断端齐龈。金刚砂车针调合并磨除16 牙锐利断端边缘后，上橡皮障，使用凝胶封闭近中及腭侧可能存在的渗漏。开髓，揭净髓室顶，显微镜下探查发现16 牙有4 个根管，分别为：近颊根（mesiobu ccal，MB）、远颊根（disto baccal，DB）、近腭根（mesiopalatal root，MP）及远腭根（distopalatal root，DP）。仔细探查MB 与MP 连线，及MB 四周，未发现MB2。髓腔中注射次氯酸钠，可见四个根管口均有气泡冒出，证实为4 个根管（图2，见彩插一）。根测仪测量工作长度：MB：18mm，DB：18.5mm，MP：21mm，DP：21mm。手括至15 号K 锉通畅到达工作长度后使用Pro-Taper 镍钛器械结合EDTA 预备到F2 号。预备完成后进行超声根管荡洗，并用吸潮纸尖吸干根管。试尖时发现MP及DP 2 根在一方达到工作长度时，另一方仅能达到工作长度的一半。结合患者初诊根尖片，腭根为单牙根，因此考虑腭根为2-1 型，在根尖处MP 及DP 2 根合二为一（图3，见彩插一）。使用主尖蘸AH Plus 根充糊剂[1]后放入16 牙根管内达到工作长度，使用携热器去除上段牙胶（根尖保留3～5mm），垂直加压，热牙胶回填枪回填，直至根管口充满密实的牙胶。随后使用磷酸锌封闭根管口，再次拍摄根尖片，可见16 牙根管充填密实，腭侧双根管为2-1 型，在根尖处合并（图3，见彩插一）。随后患者转入修复科及牙周科就诊，对16 牙进行桩冠修复及全口牙周基础治疗。

图2 髓腔根管图。白色箭头所指为颊侧腭侧一共四个根管，其中腭管为双根管。

图3 根管充填后影像，腭侧为2-1型双根管。

讨论MB2 在第一、第二磨牙中发病率均较高，不同地区、不同人群的数据均有不同[2]。上海地区人群1523 颗上颌第一磨牙的CBCT 分析显示67.8%有MB2，1.8%有近中第二根管（second distobuccal root，DB2），腭侧第二根管存在率为0.7%[3]。台湾地区人群503 颗上颌第一磨牙的锥形束CT（cone beam，CBCT）分析得出45.9%存在MB2，腭根多根管未报道[4]。因此在行上颌恒磨牙根管治疗时应考虑其变异情况，除致力寻找MB2 外，DB 及P 的双根管也应考量，尽量避免遗漏根管。除CBCT 外，显微镜的使用可以显著提升临床操作的精确性[5]。此外可通过注意多出的牙尖、改变开髓洞形、改变X 线投照角度来发现变异的根管形态，从而提高根管治疗的成功率[6]。