李国楠，张国强，张洪波，李 刚

（中日友好医院急诊科，北京100029）

脓毒血症可并发多脏器功能障碍综合征，从而导致死亡，尽管目前临床有先进的诊断和治疗方法，脓毒症患者的临床状况变化迅速，疾病严重程度波动幅度大，因此亟需对疾病具有特异性和敏感性的实时生物指标来监测疾病严重程度，预测治疗结果。建立快速、准确、高效的脓毒症疾病进程评价指标，对于早期评估和治疗具有重要意义。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）是在急性和慢性炎症中起重要作用的急性期蛋白，并在临床实验室中用作炎症指标[1]。SAA 可作为类风湿关节炎患者持续炎症的标志物，也是心血管和肾脏受累的指标[2]。本研究拟探讨SAA 在不同程度脓毒症患者中的表达水平，阐述其在反映脓毒症严重程度和预后影响的临床作用，旨在早期评估脓毒血症的严重程度和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，选取2019年1月～2020年6月我院收治的112 例脓毒血症患者作为研究对象，符合脓毒症诊断标准[3]。排除标准：＜18 岁；24h 内死亡；入院前72h 内接受抗生素治疗；妊娠；合并肝硬化等肝脏疾病；血液病；合并慢性器官功能障碍；器官移植、肿瘤或免疫抑制用药的患者[4]。

1.2 处理方法

按照Sepsis3.0 标准，当患者符合以下2 项诊断标准[5]：收缩压（SBP）＜90mmHg 或SBP 下降＞40mmHg，血清乳酸水平＞3mmol/L 时，诊断为感染性休克。根据是否发生感染性休克将患者分为脓毒症休克组（n＝38）和非脓毒症休克组（n＝74）。根据入院后28d 内的生存状态将患者分为死亡组（n＝29）和生存组（n＝83）。2 组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

对所有患者在诊断后第1d、3d 和7d 的进行APACHE Ⅱ评分评估，全部患者均于诊断后第1d、3d 和7d 抽取空腹外周静脉血5ml 置于真空采血管中，3500r/min 离心30min 后收集血清并储存待验。采用免疫化学发光法测定PCT 水平，采用酶联免疫吸附法测定SAA 水平。比较各组患者的SAA、降钙素原（PCT）水平和APACHE Ⅱ评分，并分析SAA 与PCT 和APACHE-Ⅱ评分的相关性。

1.3 统计学方法

应用SPSS18.0 软件包处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计量资料均数的比较采用t 检验。SAA 与PCT 和APACHE-Ⅱ评分的相关性采用pearson 相关性分析。采用KM 生存曲线分析SAA 与脓毒症患者预后的关系，采用Log-Rank 检验比较2 组生存率的差异。

2 结果

2.1 脓毒症休克组和非脓毒症休克组患者的各指标比较

通过对不同时间点脓毒症休克组患者和非脓毒症休克组患者SAA、PCT 和APACHE Ⅱ评分的比较，表1 示，在第1d、3d 和7d 脓毒症休克组患者的SAA、PCT 和APACHEⅡ评分均显著高于非脓毒症休克组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 分组患者的SAA、PCT 和APACHE Ⅱ评分水平的比较（±s）

表1 分组患者的SAA、PCT 和APACHE Ⅱ评分水平的比较（±s）

注：与一般脓毒症组比较，*P＜0.05；与严重脓毒症比较，#P＜0.05。

时间脓毒症休克组（n＝38）非脓毒症休克组（n＝74）D1SAA（mg/L）79.32±12.0546.85±11.3 PCT（ng/ml）8.31±2.174.27±1.36 APACHEⅡ评分21.33±2.5614.62±3.19 D3SAA（mg/L）175.22±63.71136.85±59.20 PCT（ng/ml）7.86±2.053.59±1.86 APACHE Ⅱ评分20.57±3.0615.22±2.35 D7SAA（mg/L）183.67±73.86129.26±61.33 PCT（ng/ml）7.38±2.253.67±1.77 APACHEⅡ评分20.22±2.8913.93±2.21

2.2 生存组和死亡组患者的各指标比较

通过对不同时间点生存组患者和非生存组患者SAA、PCT 和APACHE Ⅱ评分的比较，表2示，D1 患者的SAA、PCT 和APACHEⅡ评分，组间比较无显著性差异。D3 生存组的SAA 和PCT 水平显著低于死亡组。D7 生存组的SAA、PCT 和APACHE Ⅱ评分显著低于死亡组。

表2 生存组和死亡组患者的SAA，PCT 和APACHEⅡ评分水平的比较（±s）

表2 生存组和死亡组患者的SAA，PCT 和APACHEⅡ评分水平的比较（±s）

时间生存组（n＝83）死亡组（n＝29）D1SAA（mg/L）76.22±15.3979.36±13.86 PCT（ng/ml）6.19±1.966.83±1.85 APACHE Ⅱ评分21.06±3.3522.85±2.06 D3SAA（mg/L）108.57±22.64296.72±26.93 PCT（ng/ml）4.37±1.638.52±2.57 APACHEⅡ评分18.37±2.5819.66±2.92 D7SAA（mg/L）103.62±25.88309.86±23.81 PCT（ng/ml）4.06±1.859.33±2.82 APACHE Ⅱ评分15.37±2.6722.89±2.98

2.3 SAA 水平与各指标的相关性分析

采用Pearman 相关性分析法分析血清SAA水平与PCT 和APACHE-Ⅱ评分的相关性，表3示，D3 和D7 SAA 水平与PCT 呈显著正相关，D1、D3 和D7 SAA 水平与APACHE-Ⅱ评分均呈显著正相关。

表3 SAA 水平与各指标的相关性分析

2.4 血清SAA 水平与脓毒症预后的关系

根据全部脓毒症患者的SAA 平均水平进行分组，分为高SAA 水平组和低SAA 水平组，高SAA 水平组的28d 生存率显著低于低SAA 水平组（χ2=5.686，P=0.017；见图1）。

图1 脓毒症患者的KM 生存曲线

3 讨论

3.1 脓毒症的评估

脓毒症是一种急性炎症反应失调综合征，与全身炎症反应综合征和释放内源性炎症介质引起代偿性抗炎反应综合征有关[6]。二者之间的失衡会导致异常的炎症反应，引起血流动力学不稳定、代谢紊乱和稳态失衡，机体对侵入性感染的反应失调后，对宿主组织和器官产生损害[7]。因此，对脓毒血症的进展评估可以为临床提供诊断和预后信息。目前，CRP、PCT 等检测相对简单、快速，对脓毒症表现出很高的敏感性，有助于临床评估患者的状态，已广泛应用于判断脓毒症的严重程度以及对治疗的反应。然而，随着脓毒症的发展和进展，CRP 和PCT 不足以临床评估疾病进展。SOFA、APACHE Ⅱ评分是根据年龄，生命体征，格拉斯哥昏迷评分（GCS）、血常规、血气分析等生理特点来评估危重患者的疾病严重程度及预后[8]。虽然APACHEⅡ评分在评估疾病严重程度中能发挥关键作用，预测临床结果，但因计算比较复杂，且一些变量受客观条件的限制，从而限制了其临床应用。因此筛选快速、准确、高效的脓毒症疾病进程评价指标，对早期制定脓毒症治疗方案，控制病情进展具有重要的作用。

3.2 SAA 与炎症性疾病

SAA 是一种急性期蛋白，主要由肝脏合成，同时也是一种载脂蛋白，是血液中高密度脂蛋白颗粒的组成部分。已知SAA 可激活免疫细胞并诱导细胞因子和趋化因子[9]。此外，SAA 能够沉积在血管发生动脉粥样硬化病变，参与动脉粥样硬化的发病机制[10]。目前血清淀粉样蛋白A 已在许多疾病中得到广泛研究，高水平的循环SAA 与肿瘤的发展风险显著相关，各种恶性肿瘤食道鳞状细胞癌，卵巢癌，乳腺癌，肺癌等患者血清中SAA 含量显著升高[11，12]，此外SAA 已逐渐开始作为评估术后感染并发症的早期标志物之一[13]。有研究表明SAA 可能与脓毒症的发病机制有关，脓毒症患者的SAA 水平比正常水平高出约1000 倍[14]，在促进急性炎症中发挥着重要作用，然而其作用机制尚不清楚，推测可能与SAA 参与诱导炎症介质如TNF-α、IL-6 的产生，以及增加中性粒细胞和单核细胞的趋化性有关[15]。

3.3 SAA 水平与脓毒症

本研究对脓毒症休克患者、非脓毒症休克患者的血清SAA、PCT 水平、APACHE Ⅱ评分及28d预后进行评估，结果显示在第1 天、第3 天和第7天，脓毒症休克组患者的SAA、PCT 和APACHEⅡ评分均显著高于非脓毒症休克组，第1 天、第3天和第7 天，SAA 水平与APACHE-Ⅱ评分均呈显著正相关关系。而SAA 水平在第1 天，与PCT未表现出相关性，在第3 天和第7 天SAA 水平与PCT 呈显著正相关。提示在脓毒症早期血清SAA水平能够反映脓毒症患者疾病的严重程度，SAA水平升高提示严重程度增加或疾病恶化。根据患者的生存状况，在第3 天和第7 天，生存组患者的SAA 水平显著低于死亡组。高SAA 水平组脓毒症患者的28d 生存率显著低于SAA 水平组。提示SAA 水平与脓毒症患者的生存状况密切相关，能反映出脓毒症患者的预后，脓毒症患者的SAA 水平越高，其生存率越低，监测SAA 水平有助于早期监测评估脓毒症患者的病情，及时采取积极有效的干预手段，降低脓毒症患者的死亡率水平。