急性冠脉综合征(ACS)是指因冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发血栓形成的一组临床病理综合征，所呈现的疾病类型主要有非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛3种[1]。阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗是ACS的主要治疗措施，但有报道显示4%～30%的ACS病人对氯吡格雷无反应或反应低下，这种情况称为氯吡格雷抵抗[2]。替格瑞洛属新型P2Y12受体拮抗剂，研究发现，阿司匹林联合替格瑞洛对氯吡格雷抵抗的ACS病人亦有较好的治疗效果[3]。此外，一项多中心的临床研究显示，相较于阿司匹林联合氯吡格雷的治疗方案，联合替格瑞洛可降低心肌梗死、心血管死亡等主要不良心血管事件发生率[4]。ACS属中医学“胸痹”范畴，中医学认为其发生与心脉闭阻、血行不畅密切相关，故而治疗应以活血化瘀为主。血府逐瘀丸是由血府逐瘀汤精制而成的具有活血祛瘀作用的中成药，而血府逐瘀汤作为经典活血祛瘀方主要用于胸中血瘀诸症的治疗[5]。本研究探讨血府逐瘀丸联合替格瑞洛对ACS病人心功能及内皮功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年8月在我院就诊的114例ACS病人，按随机数字表法分为研究组和对照组，每组57例。研究组，男30例，女27例；年龄40～67(56.4±6.7)岁；疾病类型：非ST段抬高型心肌梗死28例，ST段抬高型心肌梗死12例，不稳定型心绞痛17例；经皮冠状动脉介入术(PCI)支架长度(18.66±4.93)mm，支架直径(3.05±0.94)mm。对照组，男26例，女31例；年龄38～70(57.2±7.2)岁；疾病类型：非ST段抬高型心肌梗死25例，ST段抬高性心肌梗死10例，不稳定型心绞痛22例；PCI支架长度(19.02±5.32)mm，支架直径(3.16±1.08)mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断依据《2019年美国心脏学会/美国心脏病协会心血管疾病一级预防指南》[6]中ACS诊断标准；中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中“胸痹”诊断标准，且辨证为“心脉瘀阻证”者。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：年龄35～70岁；首次发病者；接受经皮冠状动脉介入术(PCI)，且手术成功者；签署知情同意书者。排除标准：不符合PCI指证或PCI治疗失败者；辨证不属于“心脉瘀阻证”者；恶性肿瘤、神经系统疾病者；凝血功能障碍或伴有血液系统疾病者；肝、肾功能障碍或衰竭者；对本研究药物过敏者等。

1.4 治疗方法 入院后两组均给予阿司匹林抗血小板、硝酸异山梨酯扩张冠状动脉、他汀类降脂等常规西医治疗。对照组采用替格瑞洛(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193371，规格：90 mg)治疗，首次剂量180 mg，之后以维持剂量每次90 mg，每日2次，连续服用6个月。研究组采用血府逐瘀丸联合替格瑞洛治疗，替格瑞洛服用方法及剂量同对照组；血府逐瘀丸(药都制药集团股份有限公司，国药准字Z20055389，规格：每10丸重2 g)用红糖水送服，每次9～18 g，每日2次，连续服用6个月。

1.5 观察指标

1.5.1 心功能指标 采用彩色多普勒超声诊断仪检测治疗前后病人心功能指标，包括每搏量(SV)、心脏指数(CI)及左室射血分数(LVEF)。治疗前后分别抽取空腹静脉血2 mL，离心分离血浆，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆中N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。

1.5.2 内皮功能指标 抽取空腹静脉血3 mL血样，经离心处理后分离血清，采用双抗体夹心ELISA测定血清中血管性假血友病因子(vWF)水平，分别采用放射免疫法及硝酸还原酶法测定内皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平。

1.5.3 不良心血管事件发生率 记录服药期间两组不良心血管事件发生情况，如心肌梗死、支架内血栓、脑卒中、心源性死亡等。

1.6 临床疗效判定[7]显效：治疗后心绞痛基本消失或发作频率减少80%以上，ST段及T波基本恢复正常，心功能改善30%以上；有效：治疗后心绞痛发作频率减少至少50%，ST段低平，T波倒置明显好转，心功能改善10%以上；无效：未达上述标准，甚至病情加重。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后研究组总有效率高于对照组(94.74%与82.46%，P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗后两组SV、CI及LVEF均较治疗前升高，且研究组均高于对照组；两组NT-proBNP水平均较治疗前下降，且研究组低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.3 两组治疗前后内皮功能指标比较 治疗后两组vWF、ET-1水平均较治疗前下降，且研究组均低于对照组；两组NO水平均较治疗前升高，且研究组高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后内皮功能指标比较(±s)

2.4 两组不良心血管事件发生率 两组服药期间不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义(5.26%与7.02%，P>0.05)，两组均未出现心源性死亡病例。详见表4。

表4 两组不良心血管事件比较 单位：例(%)

3 讨 论

现代医学认为炎性刺激引起血管壁斑块稳定性下降并促使不稳定斑块破裂是导致ACS的主要病理机制，不稳定斑块破裂后引发局部血小板聚集，诱发血管内血栓形成是导致病人死亡的主要因素[8]，西医治疗应以抗血小板聚集为主。阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗是目前ACS的主要治疗措施，但部分病人可出现氯吡格雷抵抗现象而影响治疗效果。有研究指出氯吡格雷抵抗的产生或许与肝脏CYP2C19酶基因多态性有关[9-10]。替格瑞洛属新型P2Y12受体拮抗剂，其抗血小板聚集效果优于氯吡格雷，且其有效性不受CYP2C19酶基因型的影响[11]，目前，广泛应用于抗血小板聚集的治疗。

中医学认为ACS是因正气亏虚，导致气滞血瘀、胸阳痹阻、心脉受阻而引发的以胸闷、心痛等为主要中医临床症状的病症，辨证多为“心血瘀阻证”，以活血化瘀为治则[12]。血府逐瘀丸是由当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地黄、牛膝、枳壳(麸炒)、桔梗、柴胡、甘草精制而成的中成药，具有明显的活血祛瘀、行气止痛功效，乃活血化瘀之良药。方中红花、桃仁、川芎、当归均是活血化瘀、行气止痛的良药；赤芍清热解毒；地黄可养血活血；牛膝引血下行、通经活络、补益肝肾；桔梗、枳壳宽胸行气，宣肺排脓，二者一升一降；柴胡疏肝解郁；甘草调和诸药药性，全方共用，活血养血并行，祛瘀行气并重，兼气机升降，乃治疗胸中血瘀证的经典方药[13]。本研究中，治疗后研究组总有效率高于对照组，心功能指标SV、CI及LVEF均高于对照组，提示在常规治疗基础上给予血府逐瘀丸联合替格瑞洛治疗，可更有效地改善ACS病人心功能，提高整体治疗效果。NT-proBNP是反映心肌损伤程度的灵敏指标，当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌就会大量合成和释放NT-proBNP，在外周血中即可检测到高水平的NT-proBNP[14]；此外，相较于BNP，血浆NT-proBNP半衰期更长，且NT-proBNP的检测不受外界因素的影响，血浆NT-proBNP水平可更好地反映早期心功能受损程度[15]。本研究中，治疗后研究组血浆NT-proBNP水平低于对照组，提示在常规治疗基础上给予血府逐瘀丸联合替格瑞洛治疗，可有效减轻ACS病人心肌受损程度。

现代药理研究证实血府逐瘀汤可保护血管内皮细胞，改善心肌纤维化，减轻心肌细胞坏死及凋亡速度[16]。vWF、ET-1及NO均属于血管活性物质，可反映血管内皮功能，其中vWF在动脉粥样硬化及血栓形成过程中起着重要作用；ET-1具有强烈的收缩血管作用，其水平高低与ACS病情严重程度呈正相关；NO是具有舒张血管的活性物质，与ET-1具有相反的作用[17]。本研究中，治疗后研究组vWF、ET-1水平低于对照组，NO水平高于对照组，提示相较于替格瑞洛，联合血府逐瘀丸可更有效地改善ACS病人血管内皮功能。这一研究与张清奇[18]研究结果一致。本研究中两组均未出现心源性死亡病例，且两组服药期间不良心血管事件发生率比较无明显差异，说明血府逐瘀丸联合替格瑞洛用于ACS治疗安全有效。