傅芳 陈聪琴 肖洁 刘弋戈

摘 要 目的：探讨肾功能不全合并特殊药物基因型复杂房颤患者抗凝治疗个体化给药策略。方法：临床药师参与1例肥厚型心肌病合并房颤患者的抗凝治疗实践，根据患者病理生理变化，结合药物基因检测结果，优化抗凝治疗方案，为临床提供合理用药建议。结果：根据患者肾功能变化情况，调整抗凝药物，根据基因型检测结果调整华法林给药剂量，保障用药安全。结论：临床药师参与患者治疗，发挥专业特长，提供合理用药建议，保证抗凝治疗的有效性和安全性。

关键词 直接口服抗凝药 华法林 基因型 个体化给药 房颤

中图分类号：R969.3； R973.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）13-0063-04

Clinical pharmacists participate in the practice of anticoagulant therapy for a patient with hypertrophic cardiomyopathy complicated by atrial fibrillation

FU Fang， CHEN Congqin， XIAO Jie， LIU Yige

（Department of Pharmacy， Xiamen Cardiovascular Hospital， Xiamen 361006， China）

ABSTRACT Objective： To explore the treatment strategy of the individualized administration of anticoagulant drug in a complicated atrial fibrillation patient with renal impairment and special drug genotype. Methods： The clinical pharmacists participated in the practice of anticoagulant therapy for a patient with hypertrophic cardiomyopathy complicated by atrial fibrillation， analyzed the rationality of the choice of anticoagulant drugs and recommended the individualized use of warfarin based on the results of gene detection so as to provide reasonable suggestions for clinical use of drugs. Results： The anticoagulant drugs were selected according to the changes in the patients renal function and the dose of warfarin was adjusted based on the genotype test results so as to ensure the drug safety. Conclusion： Clinical pharmacists can ensure the effectiveness and safety of anticoagulant therapy by participating in the treatment of patients， giving full play to their professional expertise and providing reasonable drug recommendations.

KEy WORDS direct oral anticoagulant； warfarin； genotype； individualization； atrial fibrillation

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）一種以心肌肥厚为特征的心肌疾病，房颤是HCM常见的心律失常，并发血栓栓塞（卒中和外周血管栓塞事件）的发生率为27.1%，年发生率3.8%，均显著高于普通房颤患者[1]。所有伴发持续性、永久性或阵发性房颤的HCM患者，在无禁忌证的前提下均建议口服抗凝药，无需CHA2DS2-VASC评分[1]。本文介绍1例肥厚型心肌病合并房颤患者的抗凝治疗过程，分析抗凝药物的选择和基因型对华法林抗凝效果的影响，为临床合理抗凝治疗提供参考。

1 病史摘要

患者，女，汉族，82岁，身高160 cm，体质量60 kg，因“反复心悸10年，咳嗽、咳痰3 d，气促2 d”于2020年1月21日入院。患者于10年前起始无明显诱因出现心悸症状，诊断为心房颤动。入院3 d前出现少量咳嗽、咳痰，2 d前无明显诱因突发气促，端坐呼吸，无明显水肿、心悸等不适，就诊外院诊断为“肺炎、慢性心功能不全急性加重、心房颤动等”，予以平喘、利尿、降压等治疗，气促、端坐呼吸明显改善，现患者为求进一步诊治就诊我院。……