李金埕，刘尚建，荆鲁，杨俏丽，王紫雯

1.北京中医药大学，北京100029； 2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700； 3.中国中医科学院眼科医院，北京100040

根据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]，糖尿病前期又称为糖调节受损，包括空腹血糖受损和糖耐量异常。空腹血糖受损，即6.1 mmol·L-1≤空腹血糖<7.0 mmol·L-1；糖耐量异常为7.8 mmol·L-1≤餐后两小时血糖<11.1 mmol·L-1。糖尿病前期人群极易发展成为糖尿病，糖尿病则是一组由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛分泌和(或)利用缺陷所引起的。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致肾、心脏、血管、神经、眼等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。近30年来，随着我国经济的发展、生活方式的改变和人口老龄化加剧，肥胖率上升，我国糖尿病发病率也呈快速增长趋势，2017年已达10.4%，糖尿病患者数量已达1.144亿。预计到2045年可达到1.198亿，但是处在糖尿病前期状态的人群更加庞大。糖尿病是终身性疾病，而糖尿病前期是可以恢复健康的。因此，为了更好地防治糖尿病，就必须了解从健康人发展为糖尿病前期、糖尿病以及并发症期的整个过程。

国医大师吕仁和是北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科的学术带头人，主要研究领域为糖尿病及其并发症与多种慢性肾脏疾病，师从施今墨、秦伯未、祝谌予等，集众医家之长的同时积累了丰富的经验。《素问·奇病论》云：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”吕老据此主张将消渴病分为脾瘅期、消渴病期、消瘅期三期，分别对应糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并发症3个阶段[2]。在此基础上吕老将传统中医经典理论与现代糖尿病研究相结合，从“以常达变”“治未病”的角度，通过“脾常备化”的观点阐述糖尿病前期的病机，对中医防治糖尿病的思路具有指导意义。

1 脾常备化

《素问·玉机真脏论》云：“五色脉变，揆度奇恒。”要求中医认识疾病必须从正常生理的角度出发，因此在“消渴病三期”的基础上，提出“脾常备化”理论，备化一词源于《素问·五常政大论》。“备”有“全、尽”“充足”之义，“化”有变化之意。因此，备化高度概括了后天之本的脾土在正常状态下最基本的生理功能，正如张景岳所说：“土含万物，无所不备；土生万物，无所不化。”

《灵枢·营卫生会》云：“黄帝曰：愿闻中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”又如《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·玉机真脏论》谓：“岐伯曰：脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”《素问·阴阳应象大论》谓：“中央生湿，湿生土……在窍为口，在味为甘，在志为思。”说明在正常生理状态下，脾在体内有运化精微、贮藏水谷精微，濡养五脏及全身功能的作用，形成的“后天之精”不断地充养肾的“先天之精”[3]，在体外可表现为食欲可，思虑有度，润燥适宜，身材合理。现代有学者从升降沉浮角度解释脾的生理[4]，绝大多数人都将脾藏象与病能特点总结为：脾主运化；脾统血；脾恶湿；脾合胃；主四肢肌肉，开窍于口[5]。这些特点是对“脾”的生理功能进行更加全面详细系统的诠释，但是这些功能必须基于“备化”才有意义，因此，吕仁和教授将脾的生理总结为“脾常备化”。

2 备化过盛则脾瘅

脾瘅期即糖尿病前期。此时，脾常备化等功能过盛，《素问·奇病论》云：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也。” 吕老指出“脾瘅”即脾热。脾瘅是因数食甘美厚味，逐渐肥胖，即“肥美之所发”，由于饮食过盛造成脾热的发生。又《说文解字》云：“瘅者，劳病也。”所以脾瘅应该是因热而强，因强致劳的一个阶段，而此阶段人体并非患病，并且其余四脏功能也正常。

脾瘅之初，此时脾的功能异常亢进，朱丹溪《金匮钩玄》认为：“凡气有余便是火。”此时虽无疾病症状，但脾已有火。例如李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“脾胃俱旺，则能食而肥。”热促进脾胃腐熟、运化功能旺盛，则人喜食多食，且可以将全部水谷精微运化并藏在脾脏中，人体得到濡养则保证人体不瘦，又因为湿气也随之增加，又会使人快速向虚胖方向发展。人突然虚胖，且一身之气并无相应的增长，则表现为气的推动作用相对不足，外在则表现为气虚乏力。脾胃“在窍为口，在味为甘”，则脾瘅可以表现为口甘[6]。脾志为思，“是故怵惕思虑，则伤神”(《灵枢·本神》)。神志不畅且多思，人就容易焦虑抑郁。因此，在这一时期可能会出现口甜、食欲旺盛、肥胖、乏力、焦虑等症状。

而《素问·阴阳应象大论》云：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。” “少火生气”是总括人体正常生长发育过程的生理特点，此时脾瘅之火的外在表现看似符合“少火”的特点，但正如张景岳《景岳全书》言：“火为热病，是固然矣。然火得其正，即为阳气，此火之不可无，亦不可衰。衰则阳气之虚也。火失其正，是以邪热，此火之不可有，尤不可甚。甚则真阴伤败也。然阳以元气言。”此时并不是真正的“少火”而是正在从“少火”转变为“壮火”的中间状态。

脾瘅期，如若五脏不能及时消耗脾胃所生化的大量水谷精微，这些精微堆积于脾胃中，即出现“中满”，郁而化热，进一步加重脾瘅，脾瘅加重亦会造成水谷精微进一步堆积从而形成恶性循环，类似高胰岛素血症和肥胖的恶性循环状态。若不加以干预，人体就会从脾瘅状态发展为消渴病。

虽然此期是消渴病的前期，但是因为症状不明显[7]，现代医学也不将其作为疾病，没有特定的治疗方法。因此，导致大多数人难以发现，即使发现也不重视，往往任其发展为消渴病。而中医因其“以平为期”的健康观点，见微知著、治未病的诊疗特点，结合体质学说，调节体质[8]以及养生方法等，能将其控制在脾瘅期，甚至可以逆转恢复“脾常备化”的正常生理状态，降低消渴病的发病率。

3 备少化多为消渴

消渴病即糖尿病的发病期，脾的生化功能仍过盛，但生化的水谷精微不能全部贮藏(即备少)。目前关于消渴病期病机的观点有很多，如阴伤燥热[9]、热伤气阴[10]、壮火食气[11]、六郁[12]、内热伤阴[13]、脾虚[14]、肝郁胃热病机[15]、“痰湿”病机[16]、“糖毒”[17]、元气致病等。吕老根据《素问·奇病论》“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”认为消渴病期的病机为二阳结滞(足阳明胃经和手阳明大肠经)，结则化热。虽然上述各家对于消渴病病机观点的论述与吕老观点不完全相同，但是其内容大多都包含“火热”，也可以理解在“火热”病机基础上具体人群的不同表现，并且治疗时也多采用黄连、黄芩、玄参、丹参等有清热泻火功效的药物。

因此，消渴病期的最基本病机当为火热炽盛，因为脾瘅不能得到改善，日久脾中的火热越来愈盛，中焦就从类“气食少火”“少火生气”状态转变为“壮火食气”“壮火散气”的状态，此时脾运化和贮藏的水谷精微大部分被壮火消耗，濡养五脏全身的部分开始减少，人体就从非疾病状态进入疾病状态，即从脾瘅期进入消渴病期。由于全身缺乏足够的后天濡养，故而增加摄入，这个时期就会出现典型多食、多饮、多尿、消瘦等表现。由于火从中焦起，所以外在表现也最先从脾土出现，火热燔灼人体，从肥转瘦，湿气也因火热炼液成痰。痰与热互缠，就会出现痰热的病机，痰热反过来又加重火热，使其缠绵不愈。脾不能藏精，则水谷精微散逸，即“其气上溢，转为消渴”。火邪进一步消耗濡养全身及脏腑的精微物质，日久周身愈发消瘦。五脏长久濡养不足，再加上中焦火热蔓延至他脏，五脏就会出现相应的功能失常。

4 无备无化为消瘅

5 结语

综上所述，糖尿病的整个发展过程，是以脾热为核心，即从生理的脾常备化状态，发展为备化过盛的脾瘅，再进一步发展为备少化多的消渴病，最终发展为无备无化致五脏皆柔弱的消瘅。当进入并发症期时，则因个体的差异出现心、肾、肺、肝或兼有多种不同的表现。但是，实际临床上消渴病的病因复杂多样，大多数类型的消渴病发病过程不像2型糖尿病一样，有明显的过程变化，起病或为消渴病，或为消瘅，不过其表现符合相应时期的表现。因此可以基于分期理论，以其指导临床，根据不同分期的病机特点，始终以恢复“脾常备化”为治疗目的，诊治各种类型消渴病的症状。

在此基础上，分期理论更重要的意义体现在对于2型糖尿病的防治，如若充分发挥我国中医学“治未病”的思想及诊疗特点，紧紧把握“脾常备化”的生理特点，形成以体质和 “备化过盛”特点为核心的脾瘅期中医诊断标准，就可以在更大的范围上、更便捷地对健康人的生活进行指导，预防进入消渴病的前期状态，而对于已经进入脾瘅期状态的人群又可以及早干预和治疗，防止进一步发展，极大降低2型糖尿病的发病率。