吕明花 杨绮璇 李申恒

(南方医科大学珠江医院肾内科，广东 广州 510280)

腹膜透析是肾脏替代治疗的主要方式之一，在亚洲一些国家或地区甚至成为最主要的肾脏替代治疗方式[1-2]。腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命通路，由于导管出口端处于游离状态，故保护导管出口免受感染侵袭非常重要。国内研究[3-4]提示，腹膜透析导管原位感染是腹膜透析开始3个月内腹膜透析相关性腹膜炎的重要原因之一，而腹膜炎可直接影响到腹膜透析患者的生活质量。有研究[5]发现，莫匹罗星在预防出口部位感染和腹膜炎方面不如氯己定，且葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料具可视性，能直接观察导管出口变化。因此，本研究将探讨新型葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料对腹膜透析新置管术后患者导管出口的短期保护效应。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3-11月在我院肾内科行腹膜透析置管术的成人患者80例，男性51例，女性29例，年龄21～72岁，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40 例。纳入标准：慢性肾脏病5期首次行肾脏替代治疗并选择腹膜透析治疗模式的患者。排除标准：术后需要持续应用抗生素控制病情的患者；合并恶性肿瘤的患者；术后导管出口周围10 cm范围内存在皮肤破损或溃烂的患者；存在认知功能异常不能配合的患者；术后立即采用腹膜透析机治疗的患者；腹膜透析培训不合格需要他人操作的患者；以及拆线前出现腹膜透析导管功能障碍，影响腹膜透析治疗的患者，如导管被大网膜包裹、导管出口腹膜透析液渗漏等。腹膜透析置管术采用直接开放置管或B超引导下穿刺置管，根据患者和术者的意愿确定，并签署手术相关知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准(编号：2016-SBK-001)。两组患者一般资料比较，见表1。

1.2方法 观察组40例患者均采用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料进行导管口换药；对照组40例患者均采用传统无菌纱布进行导管口换药。

1.2.1术后导管出口检查与换药方法 检查方法为“一看二按三挤压”：(1)观察隧道口周围皮肤红肿情况。(2)按压隧道口倾听患者主诉。(3)沿皮下隧道方向由内向外挤压，必要时留取分泌物作培养。每日护理要求：(1)妥善固定导管，防止牵拉。(2)观察出口处有无渗血渗液。(3)查看敷料有无松脱或周围有无过敏。换药由腹膜透析专科护士进行。观察组:以导管出口处为中心，使用 0.1 % 安多福消毒液消毒，面积>10 cm× 10 cm，用无菌纱布覆盖手术切口(或穿刺口)，再用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料覆盖并固定导管，敷料凝胶垫覆盖导管出口中心位置后，使用敷料自带的2条白色胶带，自固定导管2次。对照组：同样方法消毒后，用无菌纱布覆盖手术切口(或穿刺口)和导管出口，3 M透明胶布固定纱布后，使用鼻胃管胶布固定导管。

1.2.2换药原则 换药的同时更换敷料，反之亦然。敷料更换按“静脉治疗护理技术操作规范”[6](原卫生部2014-05-01执行)中的要求执行。更换原则：(1)每日观察出口处及周围皮肤，有发红、渗液等情况立即更换。(2)询问患者自我感受或患者自诉感觉不适，有瘙痒和疼痛时及时更换。(3)敷料发生松脱及完整性受损时立即更换。若葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料出现以下状况时亦需更换：(1)液体从凝胶垫中漏出。(2)敷料有松动、潮湿或移位。(3)穿刺点被遮盖或看不清。(4)每7 d需更换敷料。(5)凝胶垫已饱和或膨胀(用手指轻压凝胶垫一角，放开后凝胶垫未恢复原来的形状，即凝胶垫已饱和或膨胀)。

1.3置管术后相关培训与治疗模式 两组置管患者术后均进行腹膜透析技术相关培训和考核，目的是使患者能够自行居家腹膜透析治疗，培训时间≥7 d。培训和治疗可同时或分开进行，培训及相关考核均由腹膜透析专科护士实施，分为理论和操作2部分，考核合格方被许可自行腹膜透析操作，并安排出院计划。考核前的腹膜透析治疗由专科护士操作。开放置管患者术后当天即进行持续不卧床腹膜透析治疗，B超引导下穿刺置管患者由于靠近透析导管末端的涤纶套未进行固定，术后第2天进行腹膜透析相关治疗，且为间歇模式，1周内即过渡到持续不卧床腹膜透析治疗模式。

1.4评价指标 (1)导管出口评分：采用《腹膜透析标准操作规程》中的“出口评分系统” 标准[7]，见表2。导管出口评分在首次换药和在拆线时各评价1次。出口评分≥4分被认为存在感染，将导致导管口处理时间滞后，但不影响正常拆线。出口评分为肿胀、结痂、发红、疼痛、分泌物5种症状的评分总和。(2)术后拆线天数及拆线前换药次数：记录患者术后拆线天数及拆线前换药次数，拆线时换药1次，不计入拆线前换药总次数；术后24～48 h内需换药1次，计入拆线前换药总次数。

表2 导管出口评分系统

2 结果

两组患者术后拆线天数、拆线前换药次数及导管出口评分比较 两组术后拆线天数差异没有统计学意义(P>0.05)。两组在置管术后首次换药时导管出口评分差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组在术后拆线时的出口评分为(0.87±0.86)分，显著低于对照组的(1.28±0.79)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；拆线前换药总次数(2.63±0.67)次也显著低于对照组(3.70±0.85)次(P<0.01)。两组患者均未发生敷料过敏病例。见表3。

表3 两组患者导管出口评分、术后拆线天数及拆线前换药次数比较

3 讨论

3.1葡萄糖酸氯已定敷料的腹膜透析术后导管出口短期保护效应分析 葡萄糖酸氯己定是一种双胍类高效、广谱杀菌剂，能够改变细胞浆膜通透性而使病原菌凋亡，能够抑制外来的包括革兰阳性菌、革兰阴性菌以及真菌的37 种微生物，在多种创面感染的治疗中取得良好临床疗效[8]。葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料中的凝胶衬垫，含有2%的葡萄糖氯已定，薄膜则可防止外部感染侵袭，提供有效的屏障，包括液体、细菌、病毒和真菌，也能起到保护穿刺部位的作用。研究[9]发现，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料具有较强的吸收渗液、渗血及汗液的能力，吸收量可达本身体积的 3 倍，而且在吸附液体的状态下仍能够维持其抗菌作用和透明度，能够减少换药频次，且可进行直视，患者和护理人员更容易及时发现异常情况。用含有葡萄糖酸氯己定的抗菌透明敷料覆盖穿刺点或导管出口后，其抗菌作用持续释放至皮肤及导管下方，起到预防导管相关感染的作用。研究发现，含葡萄糖酸氯己定的敷料在静脉穿刺点[10]或血液透析导管出口[11]的临床应用效果良好。通过对比观察，本研究发现，腹膜透析置管术后使用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料护理导管出口，能够降低术后导管出口评分(P<0.05)，显著减少拆线前换药次数(P<0.01)，并且与置管方式、导管类型和术者无关，且使用安全，尚未发现过敏病例，短期应用效果良好。作为皮肤的抗菌剂，氯已定的耐受性良好[12]。一项前瞻性的三臂对照试验[13]，比较了葡萄糖酸氯己定浸膏贴剂、莫匹罗星软膏、常规生理盐水预防腹膜透析相关感染的有效性和安全性，进一步证实其主要抗菌成分氯已定在腹膜透析导管出口保护作用的有效性与安全性。

3.2葡萄糖酸氯已定敷料在腹膜透析导管出口中的应用优势 常规无菌纱布应用在腹膜透析导管术后时，由于无菌纱布不透明，不易观察到术后导管出口变化。既往研究[14-15]发现，无菌纱布换药导管口，难以达到理想的抗菌效果，且固定不牢，容易在患者活动时纱布发生皱褶和松脱，难以有效保证出口处的无菌性。葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料在保护腹膜透析导管出口方面有以下优势。(1)葡萄糖酸氯已定本身具有抗菌效果，能够减少感染引起换药的可能，从而减少换药次数。(2)该类型敷料正确使用可保护导管7 d的时间，在正常情况下，能够延长换药时间间隔。研究[16]发现，不同换药时间间隔对导管出口的愈合会产生一定的影响，并非换药频率越高，出口愈合越好。恰恰相反，频繁的更换敷料可能造成新生肉芽的再次机械损伤，反而不利于伤口愈合，穿刺点敷料变化时间间隔越长，细菌培养率也越低。(3)葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料本身具有自固定作用，能够增强导管的抗牵拉能力，进而有效缓冲外力对导管出口的过度牵拉及其他不良刺激，改善导管出口状况。(4)由于敷料本身透明，固定后肉眼能够直接观察到导管出口，更容易发现异常情况，及时进行有效处理。腹膜透析导管较一般静脉穿刺管放置时间更久，可数年至十几年以上，术后初期的愈合非常关键。因此，对于容易出现较多牵拉的腹膜透析导管而言，术后即开始应用葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料是一种较好的选择。

腹膜透析导管出口的护理伴随腹膜透析治疗的全过程，腹膜透析患者出现导管出口损伤或感染几乎都与出口护理不当相关。越来越多的新型敷料在腹膜透析导管出口中使用，如爱康肤银敷料、美皮康敷料等，临床效果良好。而3M敷料在减少腹膜透析导管出口感染、缩短护理时间及减少换药次数方面也优于无菌纱布[17]。良好的无菌敷料技术仍是保持导管出口清洁和干燥，防止外部污染和创伤的基础。本研究观察敷料与杀菌剂相结合的新型敷料在腹膜透析术后导管出口处的应用效果，发现其在术后拆线前保护导管出口的短期效果显著。护理好腹膜透析导管出口，需要从置管术实施后就启动导管出口保护方案，以维持导管的无感染生存。

综上所述，葡萄糖酸氯已定抗菌透明敷料可作为腹膜透析术后导管出口的保护性敷料的短期使用，能够改善导管出口评分状况，减少换药次数，效果显著，而其预防腹膜透析导管相关感染的长期效应尚需进一步研究。