周田田 王清 余淑婷 黄萍 霍孝蓉 陈雁

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008；2.江苏省护理学会，江苏 南京 210008)

近年来，随着我国医疗事业的不断发展和医疗改革的不断深入，国家高度重视专科护士队伍建设。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[1]中提出建立专科护士管理制度，明确专科护士培训要求、工作职责及服务范畴等，提高专科护理服务水平。目前，我国专科护士发展中存在“重”培养、“轻”使用的现象，专科护士认证多为终身制，缺乏再认证的监督。再认证是指对已经取得认证的专科护士进行定期的、科学的、客观的综合考评[2]。有研究[3]表明，对完成培训的专科护士进行规范的资格认证及再认证，对更新专科护士知识结构，保持其持续竞争力具有重要意义。目前，国外专科护士管理和再认证模式已较为成熟[4-5]，而我国专科护士再认证领域的实践和研究甚少，虽部分省份已开展相关培训[6-7]，但仍缺乏严格统一的再认证评价标准。本研究旨在构建专科护士再认证评价指标体系，为专科护士培训与再认证提供参考依据。

1 对象与方法

1.1访谈专家 共邀请5名护理管理专家参与访谈。专家纳入标准：(1)负责或承担专科护士培养、使用和管理工作5年及以上。(2)具有中级及以上职称。(3)本科及以上学历。(4)同意参加本研究。专家平均年龄(45.40±8.17)岁，平均工作年限(23.80±7.56)年，副高级职称4人(80%)，正高级职称1人(20%)，均为本科及以上学历。

1.2函询专家 专家选取标准：(1)从事护理管理/教育/科研/临床护理及相关工作10年及以上。(2)具有本科及以上学历。(3)具有中级及以上专业技术职称。(4)参与专科护士的培养、使用和管理。(5)积极性高，愿意配合完成多轮专家咨询。本研究共邀请华东地区专科护士培训、实践基地项目负责人和护理部主任共16名专家参与函询。2轮函询均为同一组专家，专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况(n=16)

1.3方法

1.3.1成立研究小组 研究小组由6名成员组成，包括主任护师2名，副主任护师2名，主管护师1名，护师1名。研究小组负责查阅文献、设计访谈提纲、拟订指标条目、设计与发放专家函询问卷、整理专家意见、指标修改及完善等。

1.3.2初步拟定专科护士再认证评价指标体系

1.3.2.1系统查阅文献 充分检索与查阅国内外相关文献、书籍及相关国内外报告，搜集、整理专科护士再认证的的具体指标内容。主要检索数据库为PubMed、EBSCO、Web of science、中国知网(CNKI)、万方(WanFang Data)、维普中文期刊全文数据库(VIP)。中文检索词为“专科护士、专业护士、护理专家、高级实践护士、岗位胜任力、核心能力、认证、再认证、再评价、岗位管理”；英文检索词为“specialized nurse，nursing specialist，advanced practice nurse，core competence，certification，recertification，revaluation，post management”。由2人独立阅读文献，提取专科护士再认证相关主题和指标，在系统分析角色理论、胜任力理论、Hamric的高级护理实践理论等基础上，经研究小组反复讨论后初步确定评价体系的细则及维度，包括临床实践、教育咨询、护理管理、专业发展和职业素养5个方面。

1.3.2.2专家访谈 采用描述性质性研究，对5名护理管理专家进行半结构式访谈。访谈内容：(1)请您谈谈贵院专科护士培养后回到临床主要开展哪些工作？(2)您认为专科护士主要发挥哪些作用？(3)贵院对已经取得证书的专科护士是否有考核评价？(4)您认为专科护士的再考核评价应该包括哪些要素？访谈以信息饱和为标准，研究小组对访谈资料进行转录、分析、编码，提炼主题，结合文献研究结果，经讨论修改部分指标条目并补充“掌握专科特色护理技术”“实施多学科医护合作”“开展护理新技术、新项目、申请专利”“及时发现患者存在的问题，并与医疗团队积极探讨解决方案”4个三级指标，初步建立了专科护士再认证评价指标体系，包括5个一级指标、13个二级指标、51个三级指标。

1.3.2.3设计专家函询问卷 在文献分析及专家访谈的基础上，初步拟定专科护士再认证评价指标体系，形成第1轮专家函询问卷，包括3个部分：(1)专家基本情况调查表。(2)专科护士再认证评价指标咨询表。采用Likert 5级评分法(非常重要=5，重要=4，一般=3，不重要=2，很不重要=1)对每个条目的重要性进行评分，并请专家对指标提出意见。(3)专家的判断依据及熟悉程度判断表。专家的判断依据按大、中、小3个层次进行量化评分[8]：理论分析(0.3，0.2，0.1)，实践经验(0.5，0.4，0.3)，参考国内外文献(0.1，0.1，0.1)，直觉判断(0.1，0.1，0.1)。熟悉程度分为很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个层次，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2。

1.3.2.4实施专家函询 通过电子邮件的方式对专家进行2轮函询，第1轮问卷回收后，研究小组根据专家意见及各级指标分析结果进行讨论，对部分条目进行删减、增加和修改，并增加权重设置，同时附上专家意见和小组讨论结果，形成第2轮函询问卷。将第2轮函询问卷再次发送给专家，请专家对指标进行再次评价并给予修改意见。本研究将重要性赋值均数<3.5、变异系数>0.25作为指标删除标准[9]。

2 结果

2.1专家评价情况

2.1.1专家积极性 2轮函询中，专家积极系数均为100%。在第1轮函询中，有9名专家提出意见，占56.25%；第2轮函询中，有4名专家提出意见，占25%。

2.1.2专家权威程度 专家意见权威程度用Cr，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr>0.7为可接受信度，Cr>0.8说明专家对内容的选择有较大的把握[11]。本研究第1轮专家函询的Cr为0.926，其中Ca为0.963，Cs为0.888。第2轮专家函询的Cr为0.938，其中Ca为0.963，Cs为0.913。

2.1.3专家意见的集中程度 本研究第1轮专家函询的指标重要性得分为4.19～5.00，满分率为25.00%～100.00%；第2轮专家函询指标重要性得分为4.25～5.00，满分率为18.75%～100.00%。

2.1.4专家协调程度 本研究第1轮专家函询变异系数为0.000～0.202，一、二、三级指标的W值分别为0.251、0.219和0.273；第2轮专家函询变异系数为0.000～0.174，一、二、三级指标的W值分别为0.318、0.429和0.351，2轮整体指标W值分别为0.258、0.355，差异有统计学意义(P<0.01)，提示专家意见的协调程度较高，见表2。

表2 专家意见协调程度

2.2专科护士再认证评价指标体系 第1轮专家函询后，修改4项三级指标，将“掌握专科护理配合技术”改为“掌握专科护理重点技术”；“参加急危重症患者抢救”改为“主导急危重症患者抢救”；“指导专科护理质量工作”改为“指导或参与专科护理质量控制工作”；“主持或指导科研项目”改为“主持院级及以上护理科研课题立项并结题”。另外，纠正一些专业术语及语言的表达方式；增加4项三级指标，包括“开展出院延伸护理与居家护理”“参与制定教学计划制定及组织教学考核”“制定/修订专科护理质量监测指标”“参加专科学术竞赛”；删除2项三级指标，包括“参加专业领域进修学习”“对不规范、有异议的医嘱进行质疑和核实，不盲从”。第2轮专家函询后，将“参与疑难病例的护理讨论”调整为“组织与参与疑难病例的护理讨论”；“开展出院延伸护理与居家护理”调整为“开展出院前准备与出院后延伸护理”；“组织与开展健康教育与咨询活动”调整为“组织与开展健康教育与科普宣传活动”；“预见、评估患者可能存在风险”调整为“预见、评估患者潜在的健康问题”。最终形成专科护士再认证评价指标体系，包括5个一级指标、13个二级指标、53个三级指标，见表3。

表3 专科护士再认证评价指标体系

续表3 专科护士再认证评价指标体系

3 讨论

3.1专科护士再认证评价指标体系具有科学性和可靠性 本研究严格按照德尔菲法进行2轮专家咨询，选取的16名专家来自不同省份及从事不同专业领域，涵盖各级专科护士实践基地及培训基地负责人，具有丰富的临床与管理经验，专家权威性较高。本研究2轮专家咨询回收率和有效率均为100%，且分别有9名和4名专家提出修改意见，说明专家积极性较高；2轮专家咨询的权威系数分别为0.926和0.963，专家权威性较高；2轮整体指标W值分别为0.258和0.355，研究结果具有可靠性。

3.2专科护士再认证评价指标体系内容及权重分析 本研究通过文献检索、专家函询、德尔菲等方法构建的专科护士再认证评价指标体系，较为全面地涵盖了专科护士再认证需评价的内容。一级指标权重排序：临床实践>职业素养>专业发展>教育咨询>护理管理。(1)临床实践：权重为0.296，表明专家在认证专科护士时最注重临床实践水平的发展。有研究[12]显示，目前国内专科护士在医院从事的工作更侧重于专科临床实践，96.5%的专科护士从事临床护理工作。国外大多将专科护士定位于高级护理实践领域，其最基本、最核心的工作任务是在临床实践中为患者提供直接的高水平护理服务。因此，直接的护理实践能力是专科护士核心能力中最重要的部分，其他能力都基于这一能力而存在。(2)职业素养：权重为0.239，仅次于临床实践。表明专家认为在专科护士再认证中，职业素养占据重要位置，是专科护士必须具备的品质。职业素养对满足患者照护需求及护理安全尤为重要，对于提升专科护理质量和服务水平具有重要意义。(3)专业发展：权重为0.225，说明专家越来越重视专科护士学习及科研等方面的能力，鼓励专科护士开拓视野、积极钻研，这对于其明确个人发展方向，更新知识储备、提高专业水平具有重要意义。(4)教育咨询：权重为0.143。国外研究[13]显示，专科护士用在教育、教学与健康咨询方面的时间最多。目前我国专家对于教育咨询的认可度还有待提升，可能与专家认为专科护士工作时间有限，工作内容、地点未得以拓展有关。(5)护理管理：权重为0.097，位于最后一位，表明专家认为护理管理是专科护士再认证应具备的指标，但与其他指标相比并不是很重要。国内调查[14]也表明，仅22.6%的专科护士从事护理管理岗位。可能与专家认为专科护士应着重于临床实践，只有护士长以上的行政领导岗位人员才需具备管理能力有关。

3.3专科护士再认证评价指标体系具有重要意义 本研究基于理论分析与专家访谈，结合我国专科护士临床使用及管理现状，科学、全面地构建了专科护士再认证评价指标体系，丰富了现有临床专科护理管理领域中的相关内涵，为专科护士的培养、管理及再评价提供了理论依据。目前，我国的专科护士认证形式多为终身制，专科护士取得证书后一劳永逸。部分专科护士认为专科护士工作内容和模式与普通责任护士并无不同[15]。马洪梅等[16]建议，各省市根据自身条件设立相应标准对专科护士进行再认证，这样既可以保证专科护士人才不流失，也可以保障专科护士能力的提升。因此，构建专科护士再认证评价指标体系，是考查和评估专科护士的重要方式，可促进其专业能力的持续更新和角色发展，保持专科护士队伍的专业优良性和持续竞争力，对规范专科护士的执业行为及加强后续监管具有重要意义。

综上所述，本研究构建的专科护士再认证评价指标体系，对专科护士再认证有一定的借鉴意义。但本研究尚存在一定局限性，如专家选取多为江苏省内，可能存在地域集中的缺陷。下一步将选择试点单位对指标进行实证研究，以进一步验证其效果并不断持续改进。