刘 洋，王秀云

(北京市房山区第一医院药剂科，北京 102400)

氨酚羟考酮在20世纪80年代由美国研发。1998年进入我国临床使用，依据政策归类为第二类精神药品，2004年国家食品药品监督管理总局对含羟考酮的复方制剂做出规定，因其每剂量单位含羟考酮碱不超过5mg，故氨酚羟考酮在我国由第二类精神药品下调为处方药进行管理。2019年，国家药监局、公安部和国家卫生健康委联合发布了《关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告》，于2019年9月1日起将其再次列入第二类精神药品管理范畴。

氨酚羟考酮是由对乙酰氨基酚和羟考酮共同组成的复合药物，单片含有对乙酰氨基酚325mg以及羟考酮5mg。羟考酮是阿片受体激动剂，其作用机理类似吗啡，芬太尼镇痛药物，镇痛效能约为吗啡的1.5～2倍[1]。适用于各种原因引起的中、重度急、慢性疼痛。近些年，因其止痛作用显著且属于普通处方药品，在临床中广泛应用。同时不合理用药情况也较为突出。为加强氨酚羟考酮的管理，依据2019年《关于将含羟考酮复方制剂等品种列入精神药品管理的公告》文件精神，我院药学部门调整了氨酚羟考酮的干预管理措施，药师加强了处方干预力度。现通过医院信息系统，将2019年5月至8月和2019年9月至12月我院门诊氨酚羟考酮应用情况进行统计，并利用回顾性分析比较药师干预前后氨酚羟考酮的使用情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统收集我院药师干预前(2019年5月至8月)4个月门诊处方信息，以及干预后(2019年9月至12月)4个月门诊处方信息。同时自行建立EXCEL表格，提取处方中患者就诊信息、药品使用情况，并分析处方药品的数量、用法等情况。

1.2 点评方法及依据

处方点评依据主要为药物说明书、《麻醉药品和精神药品管理条例》(国务院令〔2005〕442号，2016修订)、《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)、《医院处方点评管理规范(试行)》、《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《麻醉药品临床应用指导原则》(卫医发〔2007〕38号)、《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》、《癌症疼痛管理药学专家共识(2019年版)》等。

参照世界卫生组织(WHO)提出的限定日剂量(defined daily dose，DDD)方法，参考《新编药物学》(第17版)、药品说明书，并根据我院临床用药习惯剂量设定DDD值。以DDD值作为药物使用情况的客观数据，计算其用药频度(DDDs)和药物利用指数(DUI)。DDDs反应用药频度，DDDs越大说明用药频度越高。一般DUI≤1.0时，表示用药合理[2]。DDDs=某药品的年消耗量/该药品的DDD值，DUI=DDDs/实际用药天数。

1.3 干预方法

1.3.1干预时间

干预时间从2019年9月1日起。

1.3.2制度干预

依据《处方管理办法》、药品说明书、专家指南等制度文献资料，医院药学部门出台医院《氨酚羟考酮片应用指导原则》，处方开具遵循“急三慢七”原则，并且严格限定氨酚羟考酮片每日最大剂量及频次。

1.3.3处方审核

门诊药房药师加强发药前处方审核，发现不合理处方第一时间通知处方医生，医生再次确认签字或更改后方可调剂。

1.3.4点评反馈

开展氨酚羟考酮专项处方点评，将不合理处方上报至医院管理部门，每周将不合理处方进行公示。不合理处方率作为绩效指标对临床科室进行考核。

1.3.5用药教育

引导使用氨酚羟考酮的患者、家属至药物咨询窗室进行用药教育，全面解答药物使用的细节问题，如使用注意事项、药品不良反应、药物相互作用等信息。

1.3.6药学培训

疼痛药师定期对本院医生进行合理用药培训。

2 结果

2.1 处方干预情况

与干预前4个月(2019年5～8月)比较，干预后4个月(2019年9～12月)处方数量减少，由3218张下降至2818张。疼痛患者适应症使用范围明显减少，由干预前的13种疼痛诊断下降至5种。见表1。

表1 预前的13种疼痛诊断

2.2 药品用量及强度

干预后，氨酚羟考酮处方开具的总数量由11737盒下降至8569盒。平均每张处方开具数量由3.64盒下降至3.04盒。DDDs由29342.5下降至21420.1。DUI由1.32下降至1.08，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 药品用量及强度

2.3 不合理处方情况

干预后，不合理处方数及比例均有下降。不合理处方率由干预前的25.1%下降至5.0%。其中适应症不适宜处方率由3.7%下降至0.4%，用法用量不适宜处方率由21.3%下降至4.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预后不合理处方率的变化

3 讨论

3.1 药师干预后效果分析

通过表1、表2、表3可以看出，相比较干预前4个月(2019年5～8月)，干预后4个月(2019年9～12月)氨酚羟考酮的门诊处方数量、患者疼痛适应症范围、药品用量、DDDs、DUI、不合理处方率均有大幅度下降。从以上数据可以看出，药师干预的效果显著。通过多种方式综合干预，很大程度上促进了药物的合理使用。用法用量的规范化，使药物用量下降。通过对患者适应症的干预，促进了药物遴选的合理性，降低了药物滥用的风险。

3.2 药品使用剂量分析

依据我国《癌症疼痛诊疗规范》2011版及《癌症疼痛诊疗上海专家共识》2017版推荐，当非甾体药物每日用药剂量达到一定数值时，用药剂量的增加并不能使其止痛效果相应提高，反而会增加其不良反应的发生概率，对乙酰氨基酚日限制剂量为2000mg/天。氨酚羟考酮片为复方制剂，每片含有对乙酰氨基酚325mg以及羟考酮5mg，经换算，氨酚羟考酮片每日最大量不宜超过6片。数据显示，成人单次服用对乙酰氨基酚剂量超过7.5g便可以导致急性肝坏死，超过15g约80%患者可发生严重肝损害事件甚至危及生命[3]。与此同时，有研究表明，服用常规剂量的氨酚羟考酮产生药物依赖性的概率极低，常规合理临床使用导致滥用的风险极小[4]，但大剂量服用、不合理使用时产生依赖性或成瘾性的概率较高。故合理制定氨酚羟考酮的每日使用数量是避免药品不良反应及药物滥用的关键因素。

3.3 适应症分析

药师审核处方时加强了适应症的适宜性评价，使药品遴选更加合理。依据药品说明书，氨酚羟考酮可用于各种原因引起的中、重度疼痛，急、慢性疼痛。羟考酮与对乙酰氨基酚联合作用于患者体内的不同受体靶点，发挥协同镇痛效果，起效快、作用强，很好地改善降低患者的疼痛级别，在骨关节病、骨折术后止痛、腰椎间盘突出、癌痛等方面广泛使用[5]。同时，有大量文献报道其在带状疱疹、紧张性头痛、创伤、急性运动性损伤中的应用[6-9]。然而，根据药物特性，对于同时存在某些其他疾病的患者则应谨慎使用，如对于患有急性哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸损伤的患者在使用羟考酮时应高度关注，此类患者存在导致呼吸抑制、甚至呼吸暂停的风险。同时，某些部位的疼痛也应谨慎使用，如不明原因的腹痛，因氨酚羟考酮止痛效果强，有可能掩盖病因。加之羟考酮可减少肠道蠕动，故禁用于麻痹性肠梗阻的患者。羟考酮可引起总胆管括约肌痉挛，急性胰腺炎患者应谨慎使用。羟考酮可引起输尿管痉挛，严重者导致排尿困难，故输尿管结石等泌尿系结石患者一般不推荐用氨酚羟考酮镇痛[5]。参照疼痛分级，氨酚羟考酮用于中、重度疼痛，轻度疼痛的患者也不建议使用此药，使用不当会导致药品不良反应的发生率提高，甚至增加药物滥用的风险。

综上所述，通过干预前后的比较来看，药师的干预对氨酚羟考酮的合理使用起到很大的推动作用，尤其在用药适应症的选择、用法用量的把握上，体现了药师在增进临床精准用药中的作用。药师通过药学干预，加强了与医生、患者间的沟通，很大程度上促进了合理用药知识的普及，同时也增强了药师群体的自信，得到了社会的广泛认可。