雷少元，郑荣寿，张思维，魏文强

100021 北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 肿瘤登记办公室

乳腺癌是严重威胁女性健康的一大类疾病。根据国家癌症中心发布的报告，2015年我国乳腺癌新发病例约为30.4万，位居女性癌症发病的首位，死亡病例约为7.0万，位居女性癌症死亡的第五位[1]。随着我国经济的快速发展，人口老龄化的增加及生活方式的改变，我国乳腺癌发病率和死亡率均呈现快速增长的趋势[2-3]。目前，我国仍处于快速发展时期，和欧美等发达国家相比，未来我国乳腺癌的疾病负担还有很大的上升空间。

死亡发病比(mortality to incidence ratio,MIR)是一个综合了癌症死亡和发病的指标，在缺乏有效生存数据的情况下，1-MIR可以近似为癌症的5年相对生存率，可作为评估癌症预防控制策略有效性的重要参数[4]。国外多个研究通过估计并比较不同地区的MIR与卫生资源配置等级的关系，从而对该地区预防控制策略及卫生资源配置提出有针对性的意见[5-8]。我国地域辽阔，不同省份在自然环境、社会经济发展水平、饮食习惯、城镇化程度、医疗卫生水平等方面存在较大差异[9-10]，各地区乳腺癌疾病负担也不尽相同，然而目前我国只有少数地区开展了乳腺癌的随访工作[11-12]，缺乏各省份乳腺癌的生存数据。为了反映我国乳腺癌的疾病负担及生存状况，本研究利用国家癌症中心收集到的乳腺癌发病和死亡数据估计我国各省份MIR,进一步利用MIR评估我国各省份乳腺癌的疾病负担及生存状况，并分析MIR与人均国内生产总值(gross domestic product，GDP)、卫生资源密度等级的关系，为优化我国各省份医疗卫生资源配置及乳腺癌的预防控制策略提供数据支持和建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源与质量控制

各省份乳腺癌的发病和死亡数据来自于2018年国家癌症中心肿瘤登记办公室收集到的全国 31个省、自治区、直辖市的 501个登记处提交的 2015 年肿瘤登记资料[13]。所有登记处共覆盖人口387 872 825 人， 约占全国 2015 年年末人口数的 28.22%，其中女 性 为190 661 153 人，男性为197 211 672 人。上报的数据根据国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer，IARC)[14]和《中国肿瘤登记工作指导手册》对肿瘤监测数据的质量要求进行评价和审核[15]。本研究中共纳入符合质控标准的387个登记处的数据(表1)。

人口学数据源自于国家统计局公布的第5次和第6次人口普查数据，结合2000～2015年城乡比变化以及人口年龄结构情况，推导全国 2015 年分地区的人口数据。人均GDP来自于国家统计局公布的2015年我国各省份的人均GDP数据(表1)。卫生人力资源等级数据来自于李芙蓉等[16]发表的2018年我国卫生人力资源密度指数(HRDI指数)数据，卫生资源密度等级值越低代表卫生资源配置越好(表1)。

表1 2015年我国分省份乳腺癌的疾病负担、人均GDP和卫生资源密度等级

ProvinceASIR (1/100000)ASMR (1/100000)MIR1-MIRPer capita GDP*Ranking in density of health resources# Fujian23.286.840.290.7167,96616 Shandong28.856.290.220.7864,1686 Guangdong36.607.130.190.8167,5038 Hainan19.686.910.350.6540,81817Middle Shanxi15.945.450.340.6634,91918 Jilin28.577.570.270.7451,08623 Heilongjiang28.275.880.210.7939,46226 Anhui23.505.630.240.7635,99714 Jiangxi15.165.430.360.6436,72421 Henan28.518.140.290.7139,1237 Hubei27.305.840.210.7950,65410 Hunan22.716.470.280.7242,75413Western Neimenggu22.615.600.250.7571,10128 Guangxi27.976.730.240.7635,19022 Chongqing24.915.430.220.7852,3219 Sichuan14.293.880.270.7336,77520 Guizhou18.984.940.260.7429,84719 Yunnan19.395.420.280.7228,80625 Shaanxi18.424.680.250.7547,62615 Gansu24.055.680.240.7626,16527 Qinghai16.624.080.250.7541,25230 Ningxia22.784.400.190.8143,80524 Xinjiang37.6914.970.400.6040,03629Total28.306.300.220.7850,237-

1.2 统计学分析

根据各省份上报的肿瘤发病和死亡的病例结合人口数据计算分年龄别乳腺癌的发病率和死亡率，进一步采用Segi’s世界标准人口年龄构成对发病率和死亡率进行标化[17]。MIR为年龄标化死亡率除以年龄标化发病率。卫生人力资源等级指数是将各省份的卫生资源(卫技人员，注册执业(助理)医师，注册护士、床位数和医院数)结合人口的公平性和地里的公平性来估计的指标，反映各省份卫生资源密度情况。采用线性回归拟合回归方程，估计卫生人力资源等级、人均GDP与MIR的关系。SAS9.4软件用于所有数据的整理和分析。

2 结 果

2.1 MIR

2015年我国乳腺癌的MIR为0.22，各省份乳腺癌MIR变化差异较大。整体上，东部地区大部分省份或直辖市如浙江、北京、天津、上海、河北、辽宁、江苏、广东乳腺癌的MIR低于全国水平，中部地区和西部地区省份的MIR值相对东部地区省份较高，其中黑龙江、湖北、重庆、宁夏的MIR值与全国水平持平或略低于全国水平。此外，无论是东部、中部还是西部地区有部分省份如海南、山西、江西、福建、新疆等乳腺癌的MIR值明显高于其他省份，其中新疆地区乳腺癌MIR最高，其MIR值是最低省份(浙江省)的3倍(表1)。

2.2 卫生资源密度等级、人均GDP与MIR关联性分析

我国各地区卫生资源配置分布不均，人均GDP及乳腺癌的MIR值变化差异较大，经济发达地区的上海、北京、天津、浙江、江苏、广东具有较高的人均GDP和较好的卫生资源配置，MIR值相对较低，1-MIR值相对较高，甘肃、云南、内蒙古、新疆地区人均GDP相对较低，卫生资源配置较差，MIR值相对较高，1-MIR值相对较低。回归分析显示卫生资源密度等级与MIR呈现正相关趋势，即卫生资源密度等级数值越大(卫生资源配置不足)乳腺癌的MIR值越高，而人均GDP与MIR呈现负相关，即人均GDP越高则MIR值越低(表1，图1，图2)。

图1 卫生资源密度等级与MIR关系

图2 人均GDP与MIR关系

3 讨 论

本研究首次估计了我国30个省份乳腺癌的MIR，研究发现我国各省份之间乳腺癌的MIR分布差异较大，MIR值在0.13～0.40之间波动。MIR是综合了癌症发病和死亡的指标，在肿瘤登记研究中，1-MIR被认为是可以近似于5年相对生存率，用于评估癌症的生存情况[18]。虽然Ellis等[19]最近的研究指出1-MIR不能够作为肿瘤生存率有效的近似指标，但其研究中乳腺癌的五年生存率与1-MIR的绝对差异仅为1.1，且从长期趋势来看，1-MIR与5年相对生存率也是保持相同的趋势，因此乳腺癌的1-MIR值可以在缺乏有效生存数据时，作为评估该地区乳腺癌生存率的近似指标。

近年来，尽管我国肿瘤登记系统发展迅速，但是由于财政和人力等多方面的限制，生存数据收集尚不完善，因此本研究以1-MIR评估了我国省域间乳腺癌的生存情况。 研究发现我国乳腺癌的总的1-MIR为0.78，略低于Zeng等[20]发表的2012～2015年我国17个监测点的乳腺癌5年相对生存率，可能与该研究中仅纳入了17个符合生存数据质量的肿瘤的监测点有关。就不同省份而言，人均GDP越高、卫生资源配置越好，乳腺癌的MIR越低，即乳腺癌的相对生存率越高。与中西部各省份相比，东部地区除海南和福建省外乳腺癌的相对生存率较高，这可能与相邻省份或地区之间在人口特征、人均肿瘤医生数量、社会经济发展、医疗服务可用性、居民收入和福利水平以及公共卫生项目上存在着相似性有关[16,21]。有研究显示2018年我国东、中、西部地区在卫生机构人员配置上存在着很大的差异，西部地区西藏和青海两省份的药师数量不足100人；与之相反，东部地区如北京、上海、天津、广东拥有较高的经济发展水平、丰富的肿瘤专科医疗资源与人员配置[22-23]。此外，不能得到有效且及时的治疗是造成我国中西部地区与东部地区乳腺癌生存差异的主要原因之一。有研究报道，我国经济发达地区的乳腺癌从出现症状到第1次就诊的中位时间为1个月[24]，而中西部地区则长达94天[25]。与各省份间相似，Sunkara等[26]和Sharma等[27]的研究同样证实了无论是在结直肠癌还是乳腺癌中, MIR值与国家间的经济水平呈现负相关，即较高的癌症生存率与该国家或地区健全的医疗保健系统是密不可分的。早期发现也是影响乳腺癌预后的主要因素。DeSantis等[28]研究指出乳腺癌确诊时的分期对患者生存有着巨大的影响， I期乳腺癌的五年生存率可高达98%，II期乳腺癌为92%，III期为75%，IV期乳腺癌的生存率仅为27%。 有效的筛查策略对乳腺癌早期诊断有着重要意义。尽管我国政府针对健康人群乳腺癌的筛查正在进行大力推广，但由于我国人口基数庞大，公众健康意识薄弱，各地财政支付能力偏差较大，使得乳腺癌的筛查效果并不明显。Li等[29]进行的一项多中心的研究显示我国仅有15.7%女性诊断为I期乳腺癌，44.9%为II期，处于社会经济较发达地区的女性诊断为I期和II期乳腺癌的比例明显高于经济落后地区的女性。

本研究的优势在于首次利用我国最具代表性的乳腺癌监测的数据估计了不同省份乳腺癌的MIR，并在缺乏有效的生存数据的情况下，利用MIR评估了各省份乳腺癌的生存差异，为优化我国不同地区乳腺癌的预防控制策略提供了数据支持和建议。研究的不足之处：首先，由于不符合数据质量控制标准，因此本研究没有估计西藏地区的乳腺癌的MIR，西藏地区地处偏僻，社会经济发展落后，卫生资源及人力配置相对不足，未来应加强对西藏地区各方面的帮扶与支持，完善其医疗体系及数据监测平台的建设。其次，使用卫生等级资源密度排名和人均GDP代表各省份卫生资源配置及经济发展状况，并不是评估卫生保健和经济发展情况的唯一参数。此外，由于缺乏详细的各省份的乳腺癌危险因素、预防控制策略数据和其他相关的社会经济因素，未来需要更加详细的数据的研究支持我们的结论。

本研究表明我国各省份之间乳腺癌的MIR、卫生资源配置及社会经济发展差异较大，乳腺癌的生存与人均GDP，卫生资源密度等级呈现显著相关。未来国家应优化各地区医疗资源配置，打破地域间卫生资源局限性，从而为我国各地区乳腺癌的预防和控制提供最优策略。

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