王微微 袁国强 洪衡 王磊

摘要 目的：觀察通心络胶囊联合硫酸氢氯吡格雷对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心脏功能、炎症指标、血液流变学的影响。方法：选取2018年7月至2020年7月在河北以岭医院心内科治疗的急性心肌梗死（AMI）行PCI术后患者100例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组给予心内科常规治疗和硫酸氢氯吡格雷，观察组在此基础上加用通心络胶囊，2组均治疗4周。观察治疗后2组患者临床治疗总有效率、中医证候评分、健康调查简表（SF-36）评分、左室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、纤维蛋白原（FIB）、红细胞沉降率（ESR）、血浆黏度（PV）、全血低切黏度（NBL）、全血高切黏度（NBH）。结果：治疗后，观察组总有效率为96.0%（48/50）、对照组总有效率为72.0%（36/50），2组治疗总有效率差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组患者中医证候评分、LVEDV、LVESV、hs-CRP、IL-6、TNF-α、FIB、ESR、PV、NBL、NBH水平明显低于治疗前，且观察组上述指标均低于对照组，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。治疗后2组患者SF-36评分、LVEF、SV水平明显高于治疗前，且观察组上述指标均高于对照组，差异均具有统计学意义（均P<0.05）。结论：通心络胶囊联合硫酸氢氯吡格雷对急性心肌梗死PCI术后患者临床疗效显著，能够有效改善心功能、血液流变学指标，并且降低炎症水平。

关键词 通心络胶囊;硫酸氢氯吡格雷;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗术后;中医证候;心功能;炎症;血液流变学

Abstract Objective：To observe the effects of Tongxinluo Capsules combined with clopidogrel bisulfate on cardiac function，inflammatory indexes and hemorheology after PCI in patients with acute myocardial infarction.Methods：From July 2018 to July 2020，a total of 100 patients with acute myocardial infarction treated in the Department of Cardiology of Hebei Yiling Hospital after PCI were selected as the research objects and were randomly divided into a control group（n=50） and an observation group（n=50）.The control group was given routine treatment of cardiology and clopidogrel hydrogen bisulfate，while the observation group was treated with Tongxinluo Capsules plus cardiology and clopidogrel hydrogen bisulfate.Both groups were treated for 4 weeks.The total effective rate，traditional Chinese medicine syndrome score，SF-36 score，left ventricular ejection fraction（LVEF），stroke volume（SV），left ventricular end-diastolic volume（LVEDV），left ventricular end-systolic volume（LVESV），hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP），interleukin-6（IL-6），tumor necrosis factor-α（TNF-α），fibrinogen（FIB），tumor necrosis factor-α（TNF-α），Fibrinogen（FIB），erythrocyte sedimentation rate（ESR），plasma viscosity（PV），whole blood low shear viscosity（NBL），whole blood high shear viscosity（NBH） were observed.Results：After treatment，the total effective rate of the observation group was 96.0%（48/50） and that of the control group was 72.0%（36/50）.There was a significant difference in the total effective rate between the 2 groups（P<0.05）.After treatment，the scores of TCM syndrome，LVEDV，LVESV，hs-CRP，IL-6，TNF-α，FIB，ESR，PV，NBL and NBH in the 2 groups were significantly lower than those before treatment，and the above-mentioned indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences are statistically significant（all P<0.05）.After treatment，the SF-36 score，LVEF and SV levels in the 2 groups were significantly higher than those before treatment，and the above-mentioned indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences are statistically significant（all P<0.05）.Conclusion：Tongxinluo Capsules combined with clopidogrel bisulfate is effective in the treatment of acute myocardial infarction after PCI，which can effectively improve cardiac function，hemorheology and reduce the level of inflammation.

Keywords Tongxinluo Capsules; Clopidogrel bisulfate; Acute myocardial infarction; PCI postoperation; Traditional Chinese medicine syndrome; Cardiac function; Inflammation; Hemorheology

中图分类号：R259;R242;R256文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.11.001

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于冠状动脉出现急性血管堵塞导致部分心肌血供骤然减少、中断，从而出现胸痛、呼吸困难、烦躁、大汗出等症状的一种严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），其进展时可引发心力衰竭、休克、心脏骤停等危重症[1]。AMI虽多发于老年人，但是近年来年轻人AMI发病率不断上升，其已经成为病死率第一位的心血管疾病[2]。据统计，2012年至2016年我国AMI死亡率逐年上升，2016年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万[3]。目前，AMI急性期主要治疗方法是经皮冠状动脉介入治疗（PCI），并且在急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗指南均推荐使用PCI，其属于（Ⅰ，A）类推荐[4-5]。PCI可迅速恢复冠状动脉血流和降低病死率，但是导致AMI发生的病理基础尚未解决，并且PCI可能加重炎症反应和血管内膜损伤。临床上西医治疗急性心肌梗死PCI术后患者以抗凝、抗血小板、稳定斑块、扩张冠脉等对症治疗为主，其能够抑制血小板聚集和防止血栓形成[6]。但是本病治疗周期长、口服药物数量多，患者长期服药会损伤肝、肾代谢功能以及加重经济负担。中医学中无急性心肌梗死病名，根据其临床表现，可将本病归纳到“胸痹”“真心痛”等范畴。中医治疗真心痛（或胸痹）具有多层次、多靶点的特点，能够有效改善心功能和心肌微循环、缓解炎症反应。近年来，中西医联合治疗AMI成为研究热点，相比单纯西医治疗优势更明显[7]。本研究观察通心络胶囊联合硫酸氢氯吡格雷对AMI行PCI术后患者心脏功能、炎症指标、血液流变学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2020年7月在河北以岭医院心内科治疗的AMI行PCI术后患者100例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组中男33例，女17例;年龄35～75岁，平均年龄（56.70±9.42）岁，PCI术后病程0～2个月，其中伴有高血压18例，高血脂16例，糖尿病16例。观察组中男31例，女19例;年龄37～75岁，平均年龄（57.23±8.92）岁，PCI术后病程0～2个月，其中伴有高血压22例，高血脂13例，糖尿病15例。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求（伦理审批号：2018-1085）。

1.2 診断标准 西医参照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》[4]和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[5]相关诊断标准，且2组患者均为PCI术后患者。中医参照《中药新药临床研究指导原则》[8]真心痛诊断标准，主症：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，胸闷喘憋，心悸，大汗，面色紫暗，舌质暗红，或紫暗，苔薄，脉涩或结、代、促。

1.3 纳入标准 符合AMI行PCI术后诊断标准并已确诊的患者，无合并其他脏器严重病症;患者年龄在35～75岁之间;患者生命体征稳定，基本可以配合治疗;经过本院医学伦理委员会批准，纳入患者或家属全部签署知情同意书。

1.4 排除标准 排除不符合诊断标准，或已确诊其他心脏疾患的患者;有抗凝、抗血小板禁忌患者;患者年龄小于35岁或大于75岁;合并有严重脑、肝、肾等重要脏器疾病或功能不全患者。

1.5 脱落与剔除标准 违反实施方案的患者，如不符合入选标准、错误的治疗分组、违反方案合并用药的规定;未按规定用药以致影响药物疗效判断;资料不全影响疗效和安全性的判断;未完成临床试验全程访视的病例;不良事件、患者失访、缺乏疗效、患者主动撤回知情同意书。

1.6 治疗方法 2组患者均给予低盐低脂饮食;阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021），100 mg/次，1次/d;单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20183320）20 mg/次，2次/d;富马酸比索洛尔（北京华素制药股份有限公司，国药准字H10970082），5 mg/次，1次/d;阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20093819），20 mg/次，1次/d;泮托拉唑肠溶胶囊（美罗）（卫可安）（美罗药业股份有限公司，国药准字H20060998），40 mg/次，1次/d;对照组给予硫酸氢氯吡格雷（Sanofi Clir SNC杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字J20130083），75 mg/次，1次/d。观察组在对照组基础上给予通心络胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字H20010100），4粒/次，3次/d。治疗周期为4周。

1.7 观察指标 1）中医证候评分：分别给予2组患者心胸疼痛、胸闷喘憋、心悸、自汗乏力、舌苔紫暗苔薄、脉涩结指标评分，按照症状轻重分别给予0、1、2、3分，症状越重评分越高。2）生命质量评价：比较2组患者治疗前后的SF-36评分，评分越高生命质量越好。3）心功能指标：治疗前后应用全数字彩色多普勒超声诊断仪（徐州市大为电子设备有限公司，型号：DW-PF522）给予2组患者心脏彩超检查，记录LVEF、SV、LVEDV、LVESV指标水平。4）血液流变学指标：应用全自动血流变分析仪（淄博恒拓分析仪器有限公司，型号：BTS-330）测定纤维蛋白原（FIB）、红细胞沉降率（ESR）、血浆黏度（PV）、全血低切黏度（NBL）、全血高切黏度（NBH）指标水平。5）炎症介质：应用酶联免疫吸附法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.8 疗效判定标准 临床疗效：显效：中医证候评分下降70%～90%和SF-36评分升高70%～90%;有效：中医证候评分下降30%～69%和SF-36评分升高30%～69%;无效：中医证候评分下降30%以下和SF-36评分升高30%以下。总有效率=（有效+显效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，其中计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为96.0%（48/50），对照组治疗总有效率为72.0%（36/50），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者中醫证候评分比较 2组患者治疗前心胸疼痛、胸闷喘憋、心悸、自汗乏力、舌苔紫暗苔薄、脉涩结评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后上述评分均低于治疗前（P<0.05），且观察组下降更明显（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者SF-36评分比较 2组患者治疗前生理功能、生理职能、疼痛、活力、社会功能、情感职能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后上述评分均高于治疗前（P<0.05），且观察组升高更明显（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者心功能指标比较 2组治疗前LVEF、SV、LVEDV、LVESV水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后LVEF、SV水平均高于治疗前（P<0.05），且观察组升高更明显（P<0.05）;2组治疗后LVEDV、LVESV水平均低于治疗前（P<0.05），且观察组下降更明显（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者血液流变学指标比较 2组患者治疗前FIB、ESR、PV、NBL、NBH水平比较差异无统计学意义（均P>0.05）。2组治疗后上述指标均低于治疗前（均P<0.05），且观察组下降更明显（P<0.05）。见表5。

2.6 2组患者炎症介质比较 2组患者治疗前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义（均P>0.05）。2组治疗后上述指标均低于治疗前（均P<0.05），且观察组下降更明显（P<0.05）。见表6。

2.7 不良反应 2组患者均无明显不良反应发生。

3 讨论

AMI是由于患者冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性血管堵塞，导致局部心肌缺血、缺氧，最终引发心肌坏死的一种急危重症。AMI发病急骤、病死率高、发病率高，其发病趋势不断年轻化，已经成为严重影响人类健康和生活的心血管疾病[9]。目前学界认为AMI的发生和发展主要与冠状动脉斑块破裂有关，寒冷、暴饮暴食、便秘等因素皆可诱发AMI[10]。PCI是AMI的主要治疗方法，其能够迅速恢复冠状动脉血供，从而改善心肌缺血、缺氧状态。但是，PCI只能暂时缓解冠状动脉缺血状态，而引起AMI的冠状动脉斑块破裂病理基础尚未解决，并且PCI可能引起支架周围炎症细胞浸润、血管内膜损伤、血管堵塞等一系列问题[11]。心功能指标可以反映心肌损伤程度，当机体发生AMI时，SV迅速降低，LVEF（每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比）、LVEDV、LVESV也随之变化，因此AMI发病后和治疗过程中监测心功能指标十分重要。hs-CRP是全身炎症反应的非特异性指标，其在血清中的水平与炎症反应正相关。hs-CRP也是心血管疾病独立危险因素和AMI后心室重构程度的重要指标，在预测斑块的稳定性上有较高敏感性。侯丽芳和首云锋[12]研究表明：hs-CRP水平高于10 mg/L时，发生急性冠脉综合征的风险也相应升高。IL-6作为一种前炎症介质，其水平升高时促进肝脏产生急性炎症蛋白和血管细胞黏附分子-1和细胞间黏附分子-1的表达，诱导炎症细胞聚集黏附。另外，IL-6水平升高会增加基质金属蛋白酶的合成以及加重血管内皮的损伤，降解细胞外基质，导致冠状动脉斑块不稳定[13]。有研究显示，89例AMI患者IL-6水平与冠心病严重程度正相关[14]。TNF-α是由巨噬细胞分泌的多肽类物质，其对血管内皮细胞具有破坏作用，可诱导炎症介质表达，从而反映机体的炎症活跃程度。此外，血液流变学改变是发生AMI的重要影响因素，其中FIB可促进血小板聚集，ESR反映红细胞聚集程度，PV升高是冠状动脉斑块形成的病理基础以及NBL、NBH均是预测血栓形成的指标。

在AMI行PCI术后治疗中，常用的抗血小板药物为硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片，3种药物均为抗血小板聚集的常用药，其可预防血管内血栓形成。王绍伟等[15]研究表明：大负荷量氯吡格雷可抑制血小板聚集、改善心功能、降低出血发生率。但是上述药物并不能完全抑制血小板聚集，并且在恢复心肌功能和抑制炎症方面并无明显作用。稳定斑块常应用他汀类药物，例如阿托伐他汀，能够降低血管内斑块和血栓的形成风险。富马酸比索洛尔和单硝酸异山梨酯可恢复心肌功能和减少心脏负荷。泮托拉唑可预防消化道出血。

中医学中无AMI直接病名，根据其症状表现，可归纳到“真心痛”“胸痹”范畴。中医学认为AMI病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调相关。本病为本虚标实之证，心脉痹阻是AMI的关键。AMI多发于老年人，年过半百，脏腑阴阳亏虚，肾气渐衰，不能鼓动五脏之阳，血脉失于温煦、气之推动，气血运行受阻，瘀于心脉，发为心痛;饮食、情志、寒邪诱发引起瘀血阻滞心脉，不通则痛。通心络胶囊是在中医络病理论指导下研制而成，具有益气活血、通络止痛的功效。一项小鼠实验表明，通心络可调节脂质代谢，恢复心脏和冠脉血供，改善血管功能以及抑制血管内钙化[16]。多项Meta分析表明，通心络胶囊在改善心功能、抑制炎症、抗血栓方面功效显著[17-18]。方中水蛭、全蝎、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣五药破血逐瘀、通络止痉;人参大补元气、生津安神;赤芍散瘀止痛;檀香、乳香行气止痛;炒酸枣仁助人参敛阴安神;冰片开窍、醒神、止痛。现代药理表明，水蛭的有效成分水蛭素、肝素、抗血栓素均有良好的抗凝血和抗血栓形成的作用，其游离氨基酸被认为是抗凝血的有效物质[19];全蝎中的蝎毒能够有效抗凝、保护心脑血管以及抑制炎症;蝉蜕水提液能够降低PV和抑制红细胞聚集，以及其提取物乙酰多巴胺二聚体有抗感染的作用[20];土鳖虫中的多种成分可抗凝血和调节血脂;蜈蚣有抗凝、降低FIB水平、抗炎的功效。以上5种药均为虫类药物，水蛭和土鳖虫为化瘀通络的代表药物，全蝎、蜈蚣、蝉蜕为搜风通络的代表药物，2类药物均有明显的通络的功效，其对于AMI行PCI术后患者抗凝、抗血小板、抑制炎症治疗作用广泛。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，观察组中医证候评分、LVEDV、LVESV、hs-CRP、IL-6、TNF-α、FIB、ESR、PV、NBL、NBH指标均低于对照组;SF-36评分、LVEF、SV指标均高于对照组，表明通心络胶囊联合硫酸氢氯吡格雷对AMI行PCI术后患者具有显著临床疗效，通心络胶囊对于AMI的作用机制期待未来有更深层次研究。本研究无明显不良反应发生，提示通心络胶囊联合硫酸氢氯吡格雷对AMI行PCI术后患者有良好的疗效，心脏功能、炎症指标、血液流变学等指标明显改善，并且安全无不良反应，值得临床推广应用。

參考文献

[1]赵茜，邓思思，余巍，等.阿托伐他汀序贯治疗对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后血脂、内脂素与Syndecan-4水平的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（34）：3799-3802.

[2]蒋守涛，吴永刚，叶少强，等.通阳宽胸方联合PCI治疗急性心肌梗死疗效及对患者血管内皮功能的影响[J].陕西中医，2020，41（7）：871-874.

[3]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：209-220.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）[J].中华心血管病杂志，2017，45（5）：359-376.

[5]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）[J].中华心血管病杂志，2019，47（10）：766-783.

[6]轩静静，高彩霞，关怀敏，等.参麦注射液治疗急性心肌梗死后心力衰竭患者的远期临床疗效[J].中成药，2015，37（2）：465-467.

[7]路甲鹏，郭青青，赵玉凤，等.中西医结合治疗急性心肌梗死临床疗效的meta分析[J].临床误诊误治，2014，27（6）：91-95.

[8]中华人民共和国卫生部.中药新药药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：33.

[9]王若涛，吴敏校，王开宇.复方丹参滴丸对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后血清微小RNA-1表达的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2019，26（3）：303-306.

[10]陈文璐，张婧，徐晓辉.中西医结合治疗预防急性心肌梗死PCI术后无复流效果及对血清学指标影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（32）：3597-3600.

[11]陈文，程芳洲.瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对急性心肌梗死患者PCI治疗后血清炎症因子表达的影响[J].岭南心血管病杂志，2013，19（4）：417-420.

[12]侯丽芳，首云锋.丹参多酚酸盐注射液对PCI术相关心肌损伤及神经内分泌激素、血管内皮功能及心功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（23）：2573-2576.

[13]谢静，闵青.瑞舒伐他汀对急性心肌梗死患者PCI术后炎症因子和血液流变学的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2018，10（1）：82-84.

[14]冯高科，THANH Dinh Nguyen，蒋学俊.老年冠心病患者血液中Hcy、IL-6及BNP表达水平与冠心病病变程度的关系[J].中华全科医学，2019，17（10）：1644-1646.

[15]李刚，王立静，龙会平，等.替格瑞洛对急性冠脉综合征患者外周血管内皮功能的影响研究[J].现代中西医结合杂志，2020，29（24）：2677-2680.

[16]Yuan GQ，Gao S，Geng YJ，et al.Tongxinluo Improves Apolipoprotein E-Deficient Mouse Heart Function[J].Chin Med J（Engl），2018，131（5）：544-552.

[17]贺秀，路晨阳，李金桥，等.通心络胶囊治疗冠心病心力衰竭的Meta分析[J].中成药，2019，41（7）：1572-1577.

[18]黄慈辉，蒋凯林，孙伟鹏，等.通心络胶囊对冠心病患者血液流变学影响的Meta分析[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（7）：955-960.

[19]瞿新艳.水蛭的抗凝血作用研究[J].现代中西医结合杂志，2010，19（13）：1582-1583.

[20]赵子佳，周桂荣，王玉，等.蝉蜕的化学成分及药理作用研究[J].吉林中医药，2017，37（5）：491-493.

（2021-04-20收稿 责任编辑：徐颖）