赵喜娟，杨明莹，张江，钱阳凤，陶诗琪，耿艺，王娅

（1.昆明医科大学第二附属医院 护理部，云南 昆明 650101；2.昆明医科大学第三附属医院 放射治疗科，云南 昆明 650000）

近年来，为缓解我国住院人数不断增长与医疗资源紧张的矛盾，脑卒中患者趋于快速出院，但短暂的住院日难以让患者在住院期间完全康复，80%以上患者急性期后只能回家进行长期康复，而患者缺乏疾病管理早期康复锻炼知识，错过最佳康复时机，进一步增加患者致残率、再住院率和并发症的发生率。 戴叶花等[1]研究表明，60%以上脑卒中患者和家属对康复器械指导和家庭护理技巧等方面延续性护理需求出院时无法得到满足。 出院计划（discharge planning）是延续护理的一种新型照护模式，指在患者入院时根据一定标准和条件对患者的预后、经济情况、家庭照顾等进行综合评估，对筛选出的高危患者制定其所需的照护计划并实施干预，使患者顺利、安心出院，并提供后续的照护支持，从而减少疾病复发，提高生存质量[2]。 出院计划包括评估、计划、实施和评价4 部分，评估是保证出院计划顺利实施的首要环节，以早期识别对出院计划需求的患者、预测其健康问题及护理需求，从而为患者提供个性化完整的出院计划。国外以及我国台湾地区已研制出标准的出院计划评估工具并推广使用[3]，而我国内陆对出院计划研究仍处于起步阶段，尚未建立统一标准的出院计划干预流程，更缺乏系统、科学的评估工具[4-5]。……