朱光美 莫 力 薛焕清 曾明凤 彭 丹 余利芬

(广西壮族自治区人民医院产科，南宁市 530021，电子邮箱：296853124@qq.com)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一种妊娠期常见并发症，是指孕妇在妊娠前糖代谢正常，妊娠后才出现的糖尿病[1]。GDM影响孕妇生命健康及胎儿正常发育，因此，有效控制GDM孕妇血糖对孕妇及胎儿均具有重要意义[2]。运动处方是指以医学处方的形式为需要进行疾病治疗的人群制订科学、合理、安全、规律的锻炼方案，而个体化运动处方是结合个人喜好、身体状况、耐受能力等制订的具有针对性的运动计划[3]。有研究证实，个体化运动处方对心血管疾病患者的康复有显著疗效[4]。但目前因各种原因，个体化运动处方尚未在GDM孕妇中广泛应用。本研究观察个体化运动处方对妊娠中晚期GDM孕妇血糖水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月在我院产检并分娩的200例GDM孕妇作为研究对象。纳入标准：(1)诊断符合《妇产科学》[5]中GDM诊断标准；(2)年龄20～35岁；(3)体质指数18.5～24.9 kg/m2；(4)单胎妊娠，孕24～26周，无其他妊娠合并症及并发症；(5)精神状态正常，无认知功能障碍；(6)心脑血管、神经、血液、消化等重要系统功能正常；(7)自愿参与本研究。排除标准：(1)非初诊GDM者；(2)伴有严重心、肝、肾、脑疾病者；(3)有运动禁忌证者；(4)先兆流产者或伴有其他产科并发症不宜运动者；(5)干预时间不足16周及不能完成4次观察指标监测者；(6)不能配合随访或随访依从性差者；(7)人工受孕者。采用随机数字表法分为对照组、研究组，每组100例。对照组年龄21～34(28.62±3.18)岁，体质指数18.50～23.96(20.37±2.19)kg/m2；初产妇73例，经产妇27例，孕24～26(25.11±0.56)周。研究组年龄22～34(28.91±3.27)岁，体质指数18.91～24.90(20.14±2.11)kg/m2；初产妇71例，经产妇29例，孕24～26(25.03±0.58)周。两组孕妇年龄、体质指数、孕周等一般资料对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组给予常规GDM护理、宣教，包括根据患者病情制订用药方案；定期对患者进行心理疏导；帮助患者制订健康的饮食计划，控制高糖饮食的摄入；对患者及其家属进行健康教育，增强他们对GDM相关知识的了解。研究组在对照组的基础上增加个体化运动处方。(1)运动方式：以有氧运动为主，在孕中期(妊娠22～28周)进行中等强度的有氧运动，如慢跑、爬楼梯、快走及孕妇健身操等。孕期健身操主要以增强孕妇腹部、背部以及盆骨肌肉的张力为主要目的，孕妇可根据自身喜好选择我院提供的孕期健身操，或选择多媒体上的孕期健身操(我院护理人员评估可行性后方可练习)。在孕晚期(妊娠>28周)进行低强度有氧运动，如散步、孕妇瑜伽、42式太极拳等。(2)运动时间：运动开始时间设定在早、中、晚三餐后30 min左右，切勿在清晨空腹状态下或注射胰岛素后立即运动；每次运动持续时间应根据个人情况，可10～40 min，逐渐增加，每周3～5次。(3)运动强度：每次运动前让孕妇佩戴运动手环，通过运动手环了解孕妇心率、最大耗氧量及运动时耗氧量，一般情况下运动时心率=(220-年龄)×70%以下为正常，若运动心率超过该值应立即停止该次运动或降低运动强度。当运动耗氧量占最大耗氧量的比例低于40%则表示当前运动强度较轻，达到40%～60%表示中等运动强度，60%～80%表示强度运动，>80%表示最大运动强度。(4)运动量的控制：根据不同孕妇的身体情况、脂肪耗能情况及运动后感受合理调节运动量。干预时间直至分娩前。

1.3 质量控制 (1)运动前期准备：向孕妇宣教妊娠期运动相关知识，指导孕妇通过网络、广播、电视及微信公众号等途径了解适合妊娠期的运动方式，指导孕妇根据自身爱好、身体素质、场地等因素选择适合自己的运动形式。对有顾虑的孕妇及其家属，进行深入沟通，了解其顾虑原因并详细讲解合理运动对GDM的益处，消除其顾虑；告知孕妇运动过程中的注意事项及可能出现的不良情况及其应对措施，提高孕妇的安全意识。每天通过微信或电话等方式与孕妇保持联系，督促孕妇按要求完成运动，并及时解答孕妇在运动过程中的疑问。(2)执行与管理：孕妇入组后，对孕妇及其家属进行GDM相关运动方式的培训，培训后进行考核，直至孕妇及其家属掌握相关内容。要求孕妇每天进行个体化运动后记录运动方式、时间及强度，总结后反馈，直至分娩。鼓励孕妇配偶或家属陪伴运动，给孕妇提供情感支持并减少运动安全隐患。(3)终止运动警告：告知孕妇若在运动过程中出现头晕、头痛、呼吸困难、阴道出血、子宫收缩、胎动减少、胎膜早破等情况时，应立即停止运动，并咨询医护人员，必要时及时就医，待医护人员重新评估后决定是否继续进行运动计划。

1.4 观察指标 (1)分别于干预前、干预后4周、干预后8周及分娩前，监测两组孕妇的空腹血糖、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPBG)、收缩压、舒张压、体重、体脂含量、体质指数。采用血糖分析仪(生产厂家：Bayer Healthcare LLC；型号：1816)检测空腹血糖、2hPBG；采用电子血压计(生产厂家：深圳博英医疗仪器有限公司；型号：BI9800)测量收缩压、舒张压；采用蓝牙体脂秤(生产厂家：广东香山衡器集团股份有限公司；型号：iF1150E)测量体重、体脂含量，计算体质指数。(2)比较两组孕妇妊娠期高血压、羊水过多及胎膜早破的发生率。孕妇血压>140/90 mmHg判定为妊娠期高血压。(3)比较两组巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及新生儿低血糖的发生率。新生儿出生后1 h内体重大于4 kg判定为巨大儿；胎儿氧分压<10 mmHg、二氧化碳分压>60 mmHg判定为胎儿宫内窘迫；新生儿出生后 2 d内血糖水平<1.67 mmol/L判定为新生儿低血糖[6]。羊水量超过2 000 mL判定为羊水过多；临产前胎膜破裂判定为胎膜早破。

2 结 果

2.1 两组孕妇不同时间血糖、血压、体重、体脂含量、体质指数比较 两组孕妇的空腹血糖、2hPBG、收缩压、舒张压均有随观察时间的延长而下降的趋势，而体重、体脂含量、体质指数均有随观察时间的延长而上升的趋势(F时间=46.081、23.812、36.811、33.082、47.932、8.816、44.493，均P时间<0.001)；两组孕妇的空腹血糖、2hPBG、舒张压、体重、体质指数比较，差异均有统计学意义(F组间=5.584、11.751、4.407、9.408、14.891，P组间=0.018、<0.001、0.036、0.002、<0.001)，干预后4周、干预后8周、分娩前，研究组以上指标水平均低于对照组，并且低于干预前(P<0.05)，两组孕妇收缩压、体脂含量比较差异无统计学意义(F组间=3.813、1.370，P组间=0.051、0.242)；2hPBG分组与时间有交互效应(F交互=4.083，P交互=0.007)，空腹血糖、收缩压、舒张压、体重、体脂含量、体质指数分组与时间无交互效应(F交互=1.388、1.618、1.949、1.709、2.208、1.063，均P交互=0.245、0.185、0.120、0.164、0.086、0.364)。见表1。

表1 两组孕妇不同时间血糖、血压、体重、体脂含量、体质指数的比较(±s)

2.2 两组孕妇不良妊娠结局的比较 研究组孕妇妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破的发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇妊娠结局的比较[n(%)]

2.3 两组新生儿不良结局的比较 研究组巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及新生儿低血糖的发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿不良结局的比较[n(%)]

3 讨 论

GDM属于高危妊娠，GDM孕妇在分娩后发展为2型糖尿病的可能性高达40%，严重危害母婴健康[7-8]。随着现代社会人们生活、饮食习惯的改变，膳食纤维摄入量减少，高糖、高热量食物摄入量不断增加，使GDM发生率呈逐年上升趋势[9]。目前临床治疗GDM孕妇主要以调整饮食、控制糖的摄入量等为主，如血糖控制效果不佳则需要接受胰岛素治疗[9-10]。运动疗法是2型糖尿病的重要辅助治疗方法，对控制患者血糖水平有较好效果[11]。美国糖尿病协会建议，对于没有医学运动禁忌证的GDM孕妇，在孕期持续进行适当强度的运动有利于控制血糖、控制病情发展，但如何制订运动处方，意见尚未统一。

如果孕妇在孕期摄入营养过多，且缺少运动，会导致体质指数、体脂肪量增加，大量脂肪堆积会造成孕妇代谢紊乱，从而引发GDM或妊娠期高血压[12-14]。如果不能有效控制母体血糖，则会增加孕妇羊水过多、胎膜早破等不良妊娠结局的发生风险，并且影响胎儿发育[15]。母体血糖可通过脐带传向胎儿，使胎儿胰岛素分泌增加，胰腺组织增生，促进胎儿脂肪、蛋白质合成，从而导致巨大儿[16]。同时，胎儿胰岛素分泌量增加，但其肝糖原有限，会导致胎儿血糖消耗过多，诱发新生儿低血糖[17]，并且母体血糖升高还会影响胎儿的肺组织发育，可导致新生儿窒息[18]。

本研究结果显示，两组孕妇的空腹血糖、2hPBG、收缩压、舒张压均有随着观察时间的延长而下降的趋势，体重、体脂含量及体质指数均有随观察时间的延长而上升的趋势，干预后4周、干预后8周、分娩前，研究组孕妇空腹血糖、2hPBG、舒张压、体重、体质指数低于干预前，也低于对照组，两组孕妇的2hPBG时间与分组有交互效应(均P<0.05)，提示采用个体化运动处方干预对控制GDM孕妇血糖、体重有积极作用，并且随着干预时间的延长，控制效果更好。本研究结果还发现，研究组孕妇的妊娠高血压、羊水过多、胎膜早破的发生率及巨大儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿低血糖的发生率均低于对照组(均P<0.05)，提示个体化运动处方干预可有效改善GDM孕妇的不良妊娠结局。

孕期坚持规律的有氧运动能够增强肌肉耐力及氧代谢能力，加快机体糖分消耗，有效控制血糖。本研究采用个体化运动处方对GDM孕妇进行干预，即根据孕妇喜好及身体素质情况制订适合孕妇自身的运动方案，并且在不同阶段的孕期内(孕中期、孕晚期)采用不同强度的运动方式，在实施过程中，我们有专职护理人员通过微信、电话与孕妇联系，督促孕妇完成运动计划，及时解答孕妇疑惑。同时让孕妇家属参与运动计划，给予孕妇感情支持，使孕妇更好完成运动计划。

综上所述，采用个体化运动处方对孕中晚期GDM孕妇进行干预，有利于控制孕期血糖水平，改善孕妇不良妊娠结局，值得推广。