穆茂玲 李 权

(遵义医科大学附属医院计划生育科，贵州省遵义市 563000，电子邮箱：1720293954@qq.com)

【提要】 输卵管间质部妊娠发病率低，但由于局部高度血管化，一旦发生破裂后果严重。目前治疗输卵管间质部妊娠的方法有多种，包括期待治疗、药物治疗和手术治疗，临床常结合患者的具体情况制定个体化治疗方案。由于多数患者有生育需求，所以选择治疗方式时应在去除病灶的同时保留输卵管的完整性及通畅性，以期最大限度保留患者的生育力。本文对近年来输卵管间质部妊娠的治疗方法进行综述。

受精卵于子宫体腔外着床称为异位妊娠，发病率为2%～3%，以输卵管妊娠较常见，约占异位妊娠的95%[1]。临床上输卵管间质部妊娠比较少见，约占输卵管妊娠的3.2%[2]。输卵管间质部妊娠的高危因素包括输卵管病变、输卵管手术史、盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆腔炎性疾病病史、辅助生殖技术等[3]。由于输卵管间质部周围肌层较厚，血供丰富，因此，输卵管间质部妊娠一旦发生包块破裂，短期内可出现低血容量性休克，严重者危及患者生命，包块破裂常发生在孕12～16周[1]，因此早诊断、早治疗尤为重要。

目前，输卵管间质部妊娠的治疗方法需根据孕周大小、是否发生包块破裂、患者未来的生育愿望等各方面综合考虑。但目前对其治疗方式的选择尚存在一定的争议。多数学者认为，对于未破裂的输卵管间质部妊娠可采用非手术治疗、微创手术治疗，而已发生破裂的输卵管间质部妊娠是一种紧急的医疗事件，应立即进行手术治疗。本文对近年来输卵管间质部妊娠的治疗方法进行综述，为临床治疗提供参考依据。

1 期待治疗

无论是宫内妊娠还是异位妊娠，自然流产都是常见的妊娠结局。有学者认为，输卵管间质部妊娠，如孕妇生命体征平稳、包块直径<2 cm、血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)<1000 IU/mL，且连续监测其水平呈下降趋势、无临床症状，B超监测已无胎心搏动者，可行期待治疗[4]。期待治疗期间需严密观察患者生命体征、盆腔包块大小、盆腔积液、血红蛋白浓度、血β-hCG水平以评估其治疗的有效性及安全性[4-5]。期待治疗可保留患者的生育力，避免了药物治疗不良反应及手术治疗可能导致的子宫切口瘢痕及腹腔粘连等并发症，但由于期待治疗不能完全清除异位妊娠组织，有发生持续性异位妊娠、治疗过程中异位妊娠包块破裂等的可能，必要时需联合其他治疗方式[6]。期待治疗期间需长时间严密监测患者血β-hCG水平、盆腔包块大小及有无破裂征象，从而导致患者的住院时间及治疗费用增加。Ben-David 等[4]临床研究表明，期待治疗失败率较高，很多患者最终都需要手术治疗，且有包块破裂大出血而危及患者生命的风险。因此，在选择该治疗方式时应当更加谨慎。

2 药物治疗

临床治疗异位妊娠的常用药物有氨甲蝶呤、氯化钾溶液、高渗葡萄糖、依托泊苷、氟尿嘧啶、米非司酮等，可单药或多药联合应用[7]。药物治疗可保留输卵管的完整性，减少对患者生育能力的不利影响。

2.1 氨甲蝶呤 氨甲蝶呤是一种叶酸拮抗剂，能抑制二氢叶酸还原酶活性，干扰DNA合成，从而快速抑制滋养层细胞分裂，是治疗异位妊娠的一线药物，且疗效肯定。有文献报告，输卵管间质部妊娠患者如血β-hCG水平<4 000 IU/mL、包块直径<4.0 cm，并且患者无腹腔内出血征象，可给予氨甲蝶呤保守治疗，治疗有效率为89.3%～100%[8]。此外，另有报告称，采用氨甲蝶呤治疗输卵管间质部妊娠，可保留患者子宫、输卵管的完整性，患者的妊娠率为67.0%～83.3%[9-10]。氨甲蝶呤治疗输卵管间质部妊娠的给药方式有全身用药和局部注射。

2.1.1 全身用药：氨甲蝶呤常用的全身用药方案有：8 d交替氨甲蝶呤方案(第1、3、5、7天肌肉注射1 mg/kg)、单剂量氨甲蝶呤方案(第1天肌肉注射50 mg/m2)、高剂量氨甲蝶呤方案(100 mg/m2静脉滴注维持30 min以上+200 mg/m2静脉滴注维持12 h以上)。有研究表明，静脉滴注氨甲蝶呤治疗输卵管间质部妊娠的成功率为94.0%、70.5%[11-12]，且全身用药可避免手术损伤，但有发生骨髓抑制、肝肾功能损伤、胃肠道反应等风险，并且治疗过程中有潜在的包块破裂导致致命性大出血的风险，需动态监测血β-hCG水平及包块大小变化情况。

2.1.2 局部注射：于包块局部注射氨甲蝶呤使局部药物浓度更高，直接破坏妊娠滋养层细胞。于包块局部注射氨甲蝶呤的常用剂量为1 mg/kg或50～75 mg/m2，均加入2～5 mL生理盐水中局部注射[13]。Kim等[9]报告，采用氨甲蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠的成功率为87.5%。还有研究报告其成功率为100%[14]。局部注射使局部药物浓度较高，全身吸收少，不良反应小，但需在B超或腹腔镜引导下操作，对术者的操作技术要求较高，在基层医院难以开展。

2.2 氯化钾 氯化钾局部注射治疗输卵管间质部妊娠，多用于对氨甲蝶呤治疗有绝对禁忌证的患者。氯化钾是一种心脏毒性药物，因此，对已有胎心搏动的输卵管间质部妊娠患者可选择氯化钾局部注射治疗。对于宫内外复合妊娠者，局部注射氯化钾治疗宫外妊娠可以避免对宫内妊娠胚胎的毒性作用[15]。有研究认为，对于有胎心搏动、血流动力学稳定的输卵管间质部妊娠患者，在超声引导下局部注射氯化钾治疗可能比手术治疗更安全、有效[16]。

2.3 高渗葡萄糖 高渗葡萄糖作为一种渗透剂，局部注射治疗输卵管间质部妊娠，可使滋养细胞脱水，局部组织坏死。其适应证与氯化钾相似，可用于有氨甲蝶呤使用禁忌证和宫内外复合妊娠的患者。通常是用33%～50%的高渗葡萄糖3～5 mL局部注射[17-18]。

2.4 依托泊苷 依托泊苷是一种抗肿瘤药物，系一种拓扑异构酶II抑制剂，能使DNA链断裂，导致细胞分裂停滞。有研究报告，局部注射50～100 mg依托泊苷治疗输卵管异位妊娠成功率为100%，保留了患者的生育能力[19-20]。

3 手术治疗

外科手术是输卵管间质部妊娠最常见的治疗方法，适用于复发性输卵管间质部妊娠、保守治疗失败、怀疑妊娠包块破裂及其他不适合非手术治疗的患者。对于不宜输血的患者，应在妊娠包块破裂前手术治疗，最大限度地减少包块破裂大出血的风险[21]。经腹术式主要有传统开腹手术及腹腔镜手术，通常在输卵管间质部妊娠包块破裂或腹腔内活动性出血时行开腹手术。输卵管间质部妊娠的传统手术方式有经腹宫角切除和经腹子宫切除术。随着诊疗技术的不断发展，越来越多的输卵管间质部妊娠可行微创手术治疗，既清除了异位妊娠组织，又保留了子宫、输卵管解剖结构的完整性。

3.1 传统经腹术式 输卵管间质部妊娠的传统开腹手术方式有宫角切开术、宫角切除术、子宫切除术等。随着诊疗技术的发展和患者保留生育力诉求的增加，越来越多的输卵管间质部妊娠患者选择行宫角切开术治疗。该术式既切除了异位妊娠组织，又保留了子宫及输卵管结构。因此，在保留了患者生育力的同时，又降低了未来妊娠发生子宫破裂的风险。不足之处是可能增加持续性、复发性输卵管间质部妊娠的发生率。有研究表明，宫角切开术仅适用于盆腔包块直径小于4.0 cm的输卵管间质部妊娠者，而对于盆腔包块直径大于4 cm的患者，由于子宫肌层浸润深度大，发生持续性输卵管间质部妊娠的风险增加，最好选择行宫角切除术[22-23]。但也有研究认为，对于盆腔包块较大的输卵管间质部妊娠，若患者保留生育力的愿望较为强烈，也可选择行宫角切开术[24]。有研究发现，输卵管间质部妊娠行宫角切开术后，患者持续性异位妊娠发生率为4.2%～17.0%[25-27]，而术后预防性局部注射氨甲蝶呤，可降低持续性异位妊娠的发生[24,28]。理论上，与宫角切除术相比，行宫角切开术后发生持续性异位妊娠的风险增加，但有研究表明，这两种术式术后发生持续性异位妊娠的风险相当[24]。总之，输卵管间质部妊娠行宫角切开术可以保留子宫、输卵管的完整性，对有生育需求的患者来说是一种更好的手术方式[29]。腹腔镜下宫角切除术后患者的妊娠率为71.4%[30]，Cucinella等[31]观察发现，行宫角切开术、宫角切除术后患者的妊娠率、活产率分别为72%、62%、48%和 62%。此外，有研究发现，输卵管间质部妊娠行宫角切除术后，未来妊娠时发生子宫破裂的风险高达30%。因此，建议仅在盆腔包块破裂致严重腹腔内出血或无生育要求的患者行宫角切除术[30]。

3.2 经腹途径 随着微创技术的发展，破裂的输卵管间质部妊娠也可行腹腔镜手术治疗。Odejinmi等[32]研究表明，腹腔内出血量大于800 mL的患者也可行腹腔镜手术治疗，手术技术精湛的医师手术成功率达100%。腹腔镜手术时，气腹使腹压升高而压迫血管，从而降低静脉回流及心排血量；同时手术时间短，减少术中出血[33]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有术中出血量少、住院时间短、治疗费用低、术后恢复更快等优点[36]。但是，如果患者血流动力学不稳定，且无法快速行腹腔镜手术，传统开腹手术仍然是输卵管间质部妊娠患者的首选治疗方法[21]。

3.3 开腹手术止血措施 输卵管间质部妊娠不论行传统开腹手术，还是腹腔镜下手术，由于输卵管间质部高度血管化，术中易出血，止血至关重要。止血时，应注意避免因不必要的电凝或缝合所致局部组织结构损伤。输卵管间质部周围子宫肌层内注射垂体后叶素是一种简单、有效的止血方法，可减少术中出血量、缩短手术时间，但因垂体后叶素半衰期较短，且可能引起高血压和心动过速等不良反应，临床应用受限[35]。另外，宫角切除术后，使用缝线缝合宫角缺损是最好的止血方法，并且使用缝线缝扎(荷包缝合、内环缝扎)切口止血可以降低未来妊娠时发生子宫破裂的风险[21]，但对于宫角切开术的患者缝线缝合可能会导致子宫、输卵管局部解剖结构改变和输卵管阻塞，因此，对术者的缝合技术要求较高。有研究发现，术中使用Hem-o-lok夹或血管夹逆性夹闭子宫动脉可有效减少出血，但由于观察的病例数较少，尚不能确定该方法的有效性和安全性[36-37]。有学者建议，对于孕周较大的输卵管间质部妊娠患者，术中采用电凝阻断子宫动脉分支可起到较好的止血效果[38]，但永久性阻断子宫动脉可能会减少子宫血供而影响患者术后的生育能力[39]。有研究报告，术中采用子宫动脉栓塞术止血效果更好，但术后并发不孕、流产、早产、胎盘问题、胎儿畸形、盆腔痛等的风险增加[40-41]。因此，对有生育要求的患者需要行子宫动脉栓塞术时，可用明胶海绵颗粒栓塞病变动脉，使该方法对子宫功能的影响降至最低[42]。

3.4 宫腔镜手术 与传统的开腹宫角切除术、宫角切开术相比，宫腔镜下手术治疗输卵管间质部妊娠对子宫、输卵管壁的损伤更小。对血流动力学稳定，并且有强烈愿望保留生育力的患者，宫腔镜下手术治疗是一种更好的方式，其优点是保留了子宫、输卵管壁的完整性，从而避免对未来生育的影响。有报告，宫腔镜下手术治疗输卵管间质部妊娠后2～3个月行子宫输卵管造影显示，患者子宫轮廓正常，双侧输卵管通畅[42]。宫腔镜下手术可最大限度地减少电能量的使用，从而避免子宫、输卵管壁热损伤，降低术后输卵管瘢痕形成及输卵管间质部反复妊娠的风险[43]。宫腔镜下手术时，可清晰观察妊娠病灶是否被彻底清除，但术野及操作空间有限，手术时有发生子宫破裂、大出血的潜在风险。

3.4.1 腹腔镜辅助下宫腔镜手术：腹腔镜下可以观察输卵管间质部妊娠是否破裂，如果术中发生妊娠包块破裂或不可控制的大出血，则可立即在腹腔镜下进行修补及治疗，必要时可先将输卵管间质部妊娠挤入宫腔，然后再行宫腔镜下手术切除[44]。术后可行腹腔镜下输卵管通液术，观察输卵管是否通畅。Nezhat等[44]在腹腔镜辅助下进行宫腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠，术后即行输卵管通液术，见输卵管伞段染色剂流出，说明术后输卵管通畅。但这种手术方式增加了患者的手术创伤及治疗费用。

3.4.2 B超引导下宫腔镜手术：B超引导下行宫腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠，可实时监测宫腔镜的手术情况，从而能准确清除病灶，减少术中发生子宫穿孔大出血的风险，进而提高手术的精确性及安全性。但是，如术中发生子宫破裂和难以控制的大出血，该术式不能及时有效止血及修复破裂口，需中转开腹或腹腔镜手术治疗。

3.5 宫腔组织吸引术 输卵管间质部妊娠如妊娠包块靠近宫角，理论上单纯行宫腔组织吸引术能吸出绒毛组织，但因妊娠部位特殊，术后易发生组织残留，所以需辅以腹腔镜、宫腔镜、B超等方式引导下行宫腔组织吸引术治疗。Cai等[45]报告，对7例输卵管间质部妊娠患者行宫腔镜下宫腔组织吸引术治疗，结果显示，治疗成功5例，吸宫术后再次行宫腔镜检查了解病灶是否清除干净，必要时可再次行宫腔镜下残留病灶清除术。Yang等[46]报告，对经大剂量氨甲蝶呤治疗失败的输卵管间质部妊娠患者，采用超声引导下宫腔组织吸引术治疗成功率高。

3.6 高强度聚焦超声 其治疗机制是利用超声波的热效应原理，使靶区焦点组织的温度在短时间内升高到一定值，从而使局部组织蛋白变性、凝固坏死而达到治疗作用。有研究认为，妊娠囊直径为1.5～2.5 cm的输卵管间质部妊娠行高强度聚焦超声治疗效果最佳[47]。王智彪等[48]实验研究表明，因早孕期胚胎组织比母体组织对超声波更敏感，所以采用高强度聚焦超声治疗输卵管间质部妊娠时对母体正常组织影响小，治疗后患者输卵管通畅率较高[49]。

4 小结

综上所述，输卵管间质部妊娠较少见，若不及时处理后果严重，早期诊断尤为重要。治疗方法需根据孕周大小、包块是否发生破裂、患者未来的生育愿望等各方面综合考虑，对于包块未破裂的输卵管间质部妊娠可采用非手术治疗、微创手术治疗，而已发生破裂的患者应立即手术治疗。随着内镜技术及手术技术的不断发展，治疗上应尽量以最小的创伤清除病灶，而保留患者生殖系统的完整性及通畅性。目前，宫腔镜及腹腔镜技术已较为成熟，常规用于治疗输卵管间质部妊娠，疗效肯定，但宫腔镜治疗输卵管间质部妊娠时并发子宫穿孔、大出血的风险高，因此，临床需密切观察，综合考虑后制订治疗方案。